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1、中国压疮护理指导意见 部分解读,主讲：魏家萍,中国压疮护理指导意见正式发布,2014年4月13日 伤口、造口、失禁护理年会发布 明确、科学的循证方法 严格审核筛选海量国内外循证证据 中国压疮护理标准、权威指导,3,中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写,压疮概述,压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见的严重并发症之一 压疮的发生率是评估护理质量的重要指标 压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重 压疮是长期困扰护理领域的难题,褥疮 Bedsores,压力性溃疡 Pressure ulcer,压疮概述,压疮的危害 对病人而言 肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危及生命 精神：不良情
2、绪，影响患者的进一步治疗 经济：治疗费用增加 对医务工作而言 影响医护质量，增加人力和时间的额外投入，造成不和谐的医患关系,压疮概述,国内目前现状 对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值（国内无具体发生率数据） 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段 在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制 缺乏压疮治疗的专业人才.,压疮概述,压疮的国际新认识 压疮部分是可以预防的，但并不是全部（5的压疮不可预防） 若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院后2448小时就有可能发生压疮 护理不当能发生压疮，但不能把所有的压
3、疮都归咎于护理,压疮概述,压疮发生率（国外） 一般医院的发生率为34 急救医院，发生率为9.2 脊髓损伤病人的发生率在2585，且8与死亡有关 住院老年人的发生率为1025，患病未入院而在家中治疗发生率为50 手术患者压迫超过2小时发生率为4.76.6 压疮病人的护理量增加50,压疮的最新定义,1989年 （NPUAP） 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死,2007年 （NPUAP） 皮肤或深部组织由于压力或复合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤,2009年 （ NPUAP） 压疮是一种皮肤和（或）皮下组织的局部损伤
4、，通常出现在骨隆突部位，常因压力或压力与剪切力或摩擦力联合所致。 与压创有关的成因或混淆因素很多，并且已经证实了此类因素的重要性,指导意见中规定的“高危因素”,压疮发生“高危因素” -局部皮肤四大高危因素 【推荐意见】来源： 三、压疮风险评估 1、压疮危险因素,11,P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】,【推荐意见】 高危因素包括： 压力、剪切力和摩擦力、潮湿、局部皮温升高、 营养不良、运动障碍 体位受限、手术时间 高龄、吸烟 使用医疗器械、合并心脑血管等 （推荐意见=B）,12,【推荐意见】 高危人群有： 脊髓损伤患者、老年人 ICU患者、手术患者 营养不良患者、肥胖患者
5、、严重认知功能障碍患者等、 临床护理人员对于上述高危人群、应结合当地医疗规范加强压疮预防与管理 （推荐意见=B）,指导意见中规定的“高危人群”,压疮发生“高危人群” -关注ICU，OR 【推荐意见】来源： 三、压疮风险评估 2、压疮高危人群,P16、三、压疮风险因素评估2、压疮高危人群【推荐意见】,【推荐意见】 压疮好发部位： 骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位例如：骶骨、足跟、大转子等 医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等 （推荐意见=C）,13,指导意见中规定的“高危部位”,压疮发生“高危部位” -骨隆突及医械接触面
6、【推荐意见】来源： 三、压疮风险评估 4、皮肤评估,P23、三、压疮风险因素评估4、皮肤评估【推荐意见】3、,压疮的最新分期,NPUAP and EPUAP,2009年 期压疮 Stage I 期压疮 Stage II 期压疮 Stage III 期压疮 Stage IV 可疑深层组织损伤 Suspeected deep tissue injury 不可分期压疮 Unstageable,皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。,I期压疮,压疮的分期及临床表现,表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅
7、的溃疡。,II期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,III期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。,IV期压疮,难以分期的压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。,不可分期阶段,失去全层皮肤组织,特征,临床表现,溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖,压疮发生危险因素评估表,压疮危险因素评估表,用压疮危险因素评估表对患者的状况进行客观评估是压疮预防关键性的
8、第一步，自20世纪60年代起，国外不断研制出了多种评估工具，目前国内最常用的是前3种！,Norton Scale: 诺顿评估表,适用于评估老年患者压疮危险因素 缺陷：欠缺对患肢的营养状况,Braden 量表,最高23分，最低6分；1518分，轻度危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分以下，极度危险,Braden scale: 布雷登评估表 18分是临界值，1518分提示轻度危险，1314分提示中度危险，1012分提示高度危险，9分以下提示极度危险！,Waterlow Scale:滑特卢评估表 适用于所有的住院患者,【推荐意见】 全书共阐述了四类可用于压疮预防局部皮肤保护的敷料:
9、 薄膜（包括薄膜以及液体薄膜等） 水胶体、 亲水泡沫（包括单一泡沫、藻酸盐泡沫、水胶体泡沫等） 多层软硅胶泡沫敷料（疏水泡沫） 回顾证据等级： A,B,C,D,28,P36、37、四、压疮预防3、皮肤防护【推荐意见】,指导意见对敷料在压疮预防中的推荐,新型伤口敷料及产品,伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品， 不同时期的伤口需要选择不同的产品。 使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。,康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料,康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料,注意,没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点 没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段 应根据具体的伤口状态
10、选择合适的敷料,敷料的选择,根据伤口大小选择敷料尺寸 根据伤口深度选择填充敷料种类 根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎 根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度,选择敷料时还应考虑的因素,渗出量多少 伤口的解剖部位 坏死组织的多少 伤口有无感染 有无死腔或者窦道,如何预防？,预防措施,全面检查皮肤,在早晨及晚上睡觉前检查皮肤,用手的背面来感觉柔软或发热的区域，发红区域不要按摩,当皮肤受到大小便污染时及时清洗,沐浴时使用温水和中性肥皂,皮肤护理,预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂,皮肤护理,预防措施,经常改变体位以减少骨隆突处的压力,变换体位时小心不要摩擦到敏感区域,避免直接压迫在骨隆突
11、处,不能直接按摩压红区域、压疮出及骨隆突处（膝盖、肘部）,经常改变体位,经常改变体位,预防措施,使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力,根据患者的身体状况将床头尽可能抬低一点和时间短一点,使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫,保持床单平整,穿的衣服不要有粗大的缝合处,使用设备来减少压力,热水袋不要用于没有感觉的身体部分,使用设备来减少压力,预防措施,常用的减压措施,预防措施,健康饮食以保持皮肤的健康,摄入水分充足,营养的健康教育,一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合,加强营养,加强营养,预防措施,健康教育 让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其
12、中主动配合,传统的伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合,伤口变干，伤口愈合时间长,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成 湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。 保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。 保护创面神经末梢，减轻疼痛。,Thank You !,预防为主 湿性治疗,
