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1、护理病史采集 及护理体检方法,内一病区施海红,一、目的,四、操作流程,二、用物准备,三、注意事项,一、目 的,二、用物准备,三、注意事项,环境：安静、舒适、有私密性、光线充足、光线自然。 体位：体位舒适，充分暴露检查部位，肌肉松。 顺序：按从左到右从上到下顺序，避 免重复或遗漏。 爱伤观点：动作轻柔、准确、规范，内容完整有点， 态度和蔼，关爱患者。 及时复查：病情变化时，及时发现新的症状和体征， 调整护理诊断和护理措施。,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,1、素质
2、要求：衣冠整洁、举止大方、态度和蔼、语言温柔。,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,2、 操作前准备：自我介绍、解释 检查目的及配合要求，帮助患者 取舒适体位。,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,一般项目：（姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、入院日期、入院方式、入院诊断、入院介绍、病史供述人、收集资料时间。）,welcome to
3、 use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,简要病史：主诉、简要现病史、重要既往史、家族史、过敏史、月经史、婚育史。生活状况及自理程度评价：饮食、睡眠、排泄、嗜好、兴趣、性格、活动、感觉、生活自理程度。,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,心理、社会评估：外表、行为、语言、思维、认知、情绪、对健康问题于疾病的理解、人格类型、价值观于信仰、家庭、工作、学习、生活方式。
4、,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,测生命体征：并回报T、P、R、 BP、及呼吸频率、节律、深浅度。,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,意识、瞳孔：观察意识状态是否清晰，口述有无嗜睡、昏迷、昏睡、意识模糊。观察瞳孔大小、形状、对光反射。,welcome to use these PowerPoint templates, New Co
5、ntent design, 10 years experience,面容、表情：面容是否正常、表情是否自然。,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,营养、皮肤：营养状态、口述皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、紫癜、水肿、蜘蛛痣等。,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,口腔：从上而下、从左到右检查。口述：口唇、口腔粘膜色泽，有无溃疡、出血
6、点、真菌感染。,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,肺部体检： 视诊：胸廓是否对称、有无桶状胸、 扁平胸。 听诊：前、侧、后、左右对比，听呼 吸音有无异常。,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,心脏：心尖部、肺动脉瓣一区、肺动脉瓣二区、主动脉瓣听诊区、三尖瓣听诊区，二尖瓣区听一分钟心率、节律、有无杂音。,welcome to use th
7、ese PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,腹部： 体位：平卧、两腿屈曲、腹 部放松。 视诊：腹部形状、腹壁静脉是否曲张听诊：肠鸣音。 触诊：九分法查压痛、反跳痛和紧张 度。,肢体活动：体位与步态、四肢活动 度，有无杵状指。 脊柱：有无畸形、压痛,神经系统：角膜反射 膝腱反射 巴宾氏基征,11,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,内容及时、准确、真实、完整、正确、简明扼要、应用医学术语确切。语句通顺、字迹工整、清洁、各项目填写要全，署名处签全名。,谢谢,
