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1、,压疮患者的护理,压力性溃疡（PU),简称压疮、是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃破和坏死。,护理中的误区,护理中的误区,压疮的死亡率,压疮带来的后果,病人 肉体精神的痛苦 经济的压力 医护人员 治疗护理难 引起纠纷,发生压疮的后果：,增加患者的痛苦; 增加患者的住院费用; 延长患者的住院天数; 增加护理难度; 严重并发症：感染、败血症等。,压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要,压疮的发生,内因+外因共同作用的多因素作用的结果 外因：潮湿、摩擦力、剪切力、压力 9.33KPa压力连续受压大于2h，皮肤及皮下组织即可发生不可逆的损害 内因：低
2、蛋白、营养不良、贫血、丧失知觉、制动、年迈、精神状况欠佳、感染 这些因素都影响着皮肤质量，使皮肤的弹性，色泽，温度，感觉发生了变化，更容易发生压疮,压疮发生的因素内在因素,营养（肥胖、极度消瘦、低蛋白） 感觉障碍、高龄、水肿,血管病变（糖尿病、低血压）、高热、吸烟、精神心理等,压疮发生的因素外在因素,压力、剪切力、摩擦力、潮湿,持续的压力,压力的强度 压力即垂直作用于受力面的力，是导致缺血的主导因素 毛细血管压力为2.14.3kpa 当外在压力大于毛细血管时，毛细血管和淋巴管内血流减慢导致氧和营养供应不足，代谢废物排泄不畅,由物理学原理可知，坐骨等倒圆锥形部位受压集中、局部压强大，因此骨隆突出
3、最易出现缺血、充血及破损，产生压疮 因此在翻身时将患者摆至侧卧位成30角，可能有效预防压疮 受压部位所承受的压力是体重的1/2（根据：压力=体重=x sin30）,持续压力与时间关系,压力-时间关系在压疮发生机制中占有重要的地位 组织承受8.0kpa外部压力1h后可发生微循环病理损伤，80.0kpa外部压力持续1h可造成压疮 逐渐变间歇性压力较持续性压力在同一时间内可以维持组织血流灌注，减轻组织损伤，有助于预防压力性溃疡的形成,压力+时间=压疮,摩擦力,指身体重心相反方向移动时对皮肤的牵拉作用 不是导致缺血的主导因素，但会作用于上皮组织，去除外层的保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性，导致表
4、皮上层细胞和基底层细胞之间的分离，发生充血、水肿、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死,同时由于皮肤屏障作用受损，表皮的氧和营养供给不足，病原微生物易于入侵，组织更易受压所伤 摩擦力可使局部温度升高，促成了代谢障碍的出现及压疮的最终形成 搬动患者时的拖拉动作、床单皱褶或有渣屑等是临床常见的摩擦来源。,剪切力,是发生在深部组织中引起软组织在横切方向上变形的机械力 体位固定时身体因重力作用而发生倾斜 深筋膜和骨骼趋向下滑，而椅子或床单的摩擦力使皮肤和浅筋保持原位，从而产生了剪切力，是摩擦力的反作用,剪切力,剪切力可显著增加垂直压力的危害 因组织间的血管被拉伸、扭曲和撕拉，使其在较小压力下即发生血流阻断，切
5、断较大区域的血液供应，使组织氧张力下降，引发深部坏死,剪切力,甚至有少数研究者持“剪切力独立作用观点”，认为剪切力的危害比垂直压力更大，100g/cm剪切力可使血管完全闭塞所需压力降低50%，从而诱发压疮 临床上规定卧床患者除非特殊需要，其床头抬高不能超过30，以及侧卧时角度不要大于30，以尽量减小剪切力，避免加重组织损伤。,剪切力损伤深层皮肤,压疮的处理,1.涂药水 2.清洗、换药 3.涂凡士林等油性剂 4.烤灯 5.氟哌酸、红霉素等局部用药 6.使用爽身粉保持干燥,皮肤发红,皮肤出现紫色水泡,50%酒精按摩,压疮的预防,进行个体预防,压疮的预防,各类床垫 坐垫,3、避免局部组织长期受压-护
6、具及减压设备,3、避免局部组织长期受压-护具及减压设备,各类敷料,4、摩擦力和剪切力管理,床头抬高不得超过30 必要时使用牵吊装置 不可使用破损的便盆 使用过床单移动患者 肘部和足跟易受摩擦，则需保护 保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换,5、潮湿管理,使用用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 使用吸收垫或干燥垫控制 找出发生潮湿的原因并避免（汗液、大、小便、渗液等） 按照翻身计划表提供床上便壶/尿壶，以及饮水,6 、营养管理,应根据患者的营养状况针对性进行营养供给，子高蛋自、足热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。此外，给患者适当补充硫酸锌等矿物,压疮的分期,深部组织损伤
7、期 I期压疮 II期压疮 III期压疮 IV期压疮 不可分期,可疑深部组织损伤期的成因,Daniel经组织学检查发现 肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死； 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变性坏死，压力经皮肤由浅入深扩散，呈圆锥样递减分布，因此表面完整，内部可能破坏严重。,I期压疮,受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧、小动脉反应性扩张、局部充血、 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛， 压力持续30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。,II期压疮,表皮和部分真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤
8、、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。,III期压疮,全皮肤缺损，可见皮下脂肪组织， 但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露， 有腐肉，但为涉及深部组织，可有潜行和窦道。,全层皮肤缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉/支撑组织（筋膜、肌腱、关节囊）,IV期压疮,不可分期,全皮层缺损，伤口床被腐肉(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和焦痂(黄色、褐色或黑色)覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期,压疮处理原则,期压疮：去除危险因素，避免压疮进展 期压疮：保护创面，预防感染 期压疮：解除压迫，清洁创面，抗感染，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。,The End,
