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1、,粘液纤毛运载,病理学（Pathology),电镜下正常气道粘膜表面纤毛,COPD气道粘膜表面纤毛异常表现,气道病理改变,慢性肺源性心脏病,概述,哮喘,慢支,肺气肿,COPD,第二章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部 疾病、 慢性肺源性心脏病,概述 慢性支气管炎 肺气肿 慢性阻塞性肺部疾病 慢性肺源性心脏病,常见病多发病,慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只有存在不能完全可逆的气流受限时才能诊断为COPD，否则只能视为COPD高危期,知识点,慢支、肺气肿发展到一定程度，出现不完全可逆的的气道受阻时，则诊断为COPD。 慢支、肺气肿是导致COPD的常见疾病 我国：COPD，是导致慢性呼吸衰竭和慢性肺心
2、病的最常见的原因。80%,病因及发病机制,病理,临床表现,实验室及其它检查,诊断及鉴别诊断,治疗,概述,预防和预后,第一节 慢性支气管炎,概 述,概念：慢性支气管炎（慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为主要表现。 患病率：人群患病率3.2%，50岁者高达15% 危害：可进展为阻塞性肺气肿、COPD、PH和肺心病。,吸烟者比不吸烟者高 北方比南方高 农村山区比平原高 大气污染严重的地区高,一、外因 1、大气污染 2、吸烟 3、感染 4、过敏因素 二、内因（机体自身的因素） 1.自主神经功能失调 2.呼吸道防御免疫功能减低 3.营养因素
3、 4.遗传因素,病因和发病机制,尚未完全明确,PM2.5,直径小于等于2.5微米。不到头发丝的1/20.细颗粒物。 影响空气质量和能见度。 易附带有害物质。重金属，微生物等。在大气停留时间长。输送距离远。,国内外的研究均证明吸烟与慢支的发生有密切关系。 吸烟在患病率比不吸烟者高28倍， 且与吸烟的量、时间成正比.,感 染 是慢支发生、发展的重要因素。 病毒：鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、等。 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌。（慢支四大优势菌） 常先有病毒感染，在此基础上继发或合并细菌感染。,过敏因素,往往与遗传有关。喘息型慢支往往有过敏史。在患者痰液中嗜酸粒细胞数
4、量与组胺含量都有增高倾向，说明部分患者与过敏因素有关。 如对尘、螨、细菌、真菌过敏。,病理和病理生理,早期 晚期,1.上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失， 2.上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生； 3.杯状细胞：肥大增生，分泌亢进。（咳嗽咳痰病理基础） 4、粘膜下炎性细胞浸润，毛细血管充血红肿。,1、粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩 2. 管腔的僵硬或塌陷，气道变窄 3.病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。,肺功能检查多无异常，少数小气道功能异常,肺功能检测提示气道狭窄，阻力增加和气流受阻。,粘液纤毛运载,Bronchitis,C
5、hronic Bronchitis,黏 液 腺 增 生,鳞状上皮化生,Squemous cell metaplasia,腺体萎缩（慢性萎缩性支气管炎）,临 床 表 现,一、症状 二、体征 三、临床分型和分期,症 状,起病特点：缓慢隐匿、病程漫长、反复发作（每年持续3个月，连续2年或2年以上） 、逐渐加重。多在中年以上，在气候变化、受凉后发病，夏季转暖时可自然缓解。 （一）咳嗽：长期、反复和逐渐加重。 1、程度：中度咳嗽 轻度：偶尔咳嗽，不影响工作和睡眠。 中度：阵发性咳，不影响睡眠。 重度：持续性咳嗽，影响工作和睡眠。 2、时间：临睡前及晨起时咳嗽较重，白天较轻。,症 状,（二）、咳痰 1、性
6、质：大量、白色、泡沫样， 注意：合并感染：粘液脓性或黄脓痰，偶尔带血。 2、时间：清晨痰量较多。晚期痰量减少且粘稠不易咳出。 3、量： 少量：2050ml /24h 中等量：50100ml /24h 大量： 100ml/24h,症 状,（三）喘息及呼吸困难： 部分患者有支气管痉挛出现喘息，常伴有哮鸣音（听诊）。鉴别支气管哮喘 早期多无呼吸困难，反复发作出现COPD，则可伴有不同程度的呼吸困难。,体 征,1、早期无阳性体征。急性发作期伴有明显感染时： 听诊：可在背部及肺底部听到干、湿性罗音。 2、肺气肿体征。 视诊 触诊 叩诊 听诊 3、COPD： 听诊：呼气延长,临床分型和分期,（一）分型：
7、单纯型： 咳嗽、咳痰 喘息型： 咳嗽、咳痰、喘息 （二）分期 1、急性发作期：1周内出现上述症状或加重。 2、慢性迁延期：上述症状反复出现，迁延超过1个月以上。 3、临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上。,实验室和其他检查,一、血液检查 1、急性发作期：白细胞计数增高。 2、喘息型：嗜酸粒细胞增加。 3、缓解期：多无明显变化。 二、痰液检查 1、痰液培养常可以找到致病菌。 2、药敏试验可为指导临床合理使用抗菌药物。 三、胸部X线检查 1、早期无变化。 2、中晚期：肺部纹理增多、粗、乱，两下肺较明显。 四、肺功能检查： 1、早期可无异常 2、典型的肺
8、功能改变是通气功能障碍。（FEV1减低，MVV减少，最大呼气流速-容量曲线在VC75%和VC50%流速明显降低。,X线表现：,肺纹理增多、增粗、紊乱，急性发作期时，两下肺沿支气管周围有斑点或斑片状阴影,慢性支气管炎,X线表现：,实验室及其它检查,肺纹理增多、增粗、紊乱，急性发作期时，两下肺沿支气管周围有斑点或斑片状阴影。,慢性支气管炎,X线表现：,实验室及其它检查,发展到后期出现肺气肿征：两肺野增大、透亮度增加，横融下降，肋间隙增宽，心界缩小。,慢性支气管炎,呼吸功能：,返回,公升,诊断和鉴别诊断,诊断 一、排除其它心、肺疾病。 二、临床上凡有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个
9、月，并连续2年或以上者即可作出诊断。 三、注意：如果每年发病持续不足3个月，而有明确的客观依据（ X线、呼吸功能等）亦可以作出诊断。 鉴别诊断 一、肺结核 二、支气管哮喘 三、支气管扩张,一、肺结核 1、午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。 2、辅助检查 血沉加快 痰液检查发现结核分支杆菌。 X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变,二、支气管哮喘 1、哮喘常于幼年或青年突然起病， 2、一般无慢性咳嗽、咳痰史； 3、发作性哮喘为特征：发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状 4、常有个人或家族过敏性疾病史， （喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可
10、缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难予区别。）,三、支气管扩张 1、多发于幼年和青少年，常有咯血病史和幼年肺、气管疾病史。 2、具有慢性咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰。 3、发作时，肺部可闻及固定性湿罗音，伴有杵状指。 4、X线支气管造影可确诊。,治 疗,治疗原则：去除病因、控制感染、祛痰镇咳、综合处理。 一、急性发作期的治疗 （一）抗感染治疗 （二）祛痰镇咳 （三）平喘 （四）对症治疗 二、临床缓解期的治疗。,抗感染治疗,慢支的主要病因是感染，因此控制感染是治疗的关键。 1、首选B-内酰胺类抗生素：青霉素等 2、大环内酯类抗生素：阿奇霉
11、素等 3、喹诺酮类抗生素：氧氟沙星等。,祛痰镇咳,原则：祛痰为主，镇咳为辅。 1、祛痰药物，稀释痰液药物：糜蛋白酶，胰蛋白酶。 2、镇咳药物：痰液多时候，镇咳药慎用。 周围性镇咳药物：甘草流浸膏、苯丙哌林、那可丁、苯佐那酯。,平 喘,解除支气管痉挛 1、首选B2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林 2、茶碱类药物：扩张气道、解除呼吸肌疲劳和轻度兴奋呼吸肌。 氨茶碱、羟丙茶碱、胆茶碱。,对症治疗,急性期： 1、饮食：少量多餐，进食含热量高、易消化的食物。 2、休息 3、保暖 注意：发热的患者：尽量先用物理方法降温，最好不要用激素。,治疗缓解期的治疗,以戒烟、提高机体抵抗能力为主 1、戒烟 2、加强呼吸
12、肌功能： 吹口哨、深呼吸、腹式呼吸。 3、注意居住场所的通风和卫生 4、注意保暖，避免感冒受凉 5、体育锻炼： 气功、太极拳、定量行走、凳梯练习等 6、饮食：忌寒凉食物、忌油炸及辛辣刺激食物、忌食海腥发物 注意：无感染的情况下，一般不做预防性药物治疗。,预防和预后,一、预防 二、预后 1、如无并发症，预后良好。 2、如发病因素持续存在，病情迁延不愈，反复发作，逐渐发展为COPD、肺心病。,预防,戒烟：是最重要的预防方法,保健指导 1指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗。 2加强管理 环境因素：消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体的吸人；生活在空气清新、适宜温湿度、阳光充足的环境中，注
13、意防寒避暑。 个人因素：制定有效的戒烟计划；保持口腔清洁； 饮食营养：足够的热量、蛋白质、维生素和水分，增强食欲。 3加强体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。锻炼应量力而行、循序渐进，以病人不感到疲劳为宜；散步、慢跑、太极拳、体操、有效的呼吸运动等。,慢性支气管炎的诊治,概念,慢性支气管炎：是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。主要表现为：咳、痰、喘。,患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15% 危害:可进展为阻塞性肺气肿、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病和肺心病等,病因和发病机制,尚未完全明确 外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、大气污染、职业粉尘、化学物质、过敏因素和气候
14、变化等 内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等,病因和发病机制,其中，吸烟被认为是慢性支气管炎最主要的发病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。,吸烟者肺 正常人肺,表现之一：咳嗽 病情特点：多缓慢起病, 开始时咳嗽症状轻微,清晨起床时较多见，伴少量白色粘液痰，吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或变冷感冒后可诱发。 后因急性发作次数增多，或由上呼吸道感染迁延不愈而加重，冬春季节发作频繁，到夏天天气转暖时多可自行缓解。,临床表现：咳、痰、喘,表现之二：咳痰 病情特点：以
15、白色粘痰为主，可有脓痰。由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，因此起床后或体位变动引起刺激性排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性。急性发作伴有肺部感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。,临床表现：咳、痰、喘,表现之三：喘息 病情特点：喘息性慢性支气管炎有支气管痉挛时，可引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象。反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，先有劳动或活动后气喘，喘息严重时生活难以自理。,临床表现：咳、痰、喘,体格检查,早期可无特异性体征。 急性发作期并发感染时可有散在的干、湿性罗音，多寡、部位不一。 长期反
16、复发作，可出现肺气肿体征。,概念,阻塞性肺气肿：由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏 。主要表现为：阻塞型通气功能障碍。,肺气肿体征,视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤普遍减弱或消失 叩诊：过清音，心浊音界缩小或 不易叩出，肺下界和肝浊音界下移 听诊：心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长,实验室检查,血常规检查：有感染时可表现为白细胞或者中性粒细胞升高。 痰检查：急性感染期可行痰培养+药敏，有助于指导治疗,肺功能检查,早期可无异常，当合并肺气肿时，主要表现为阻塞性肺通气功能障碍（见慢阻肺章节）。,胸部影像学X线检查,早期可无特异性，可见肺纹理增多、紊乱，当出现肺气肿时，胸片表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透
