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1、妊娠合并急性左心衰的护理,东莞康华医院产房 曾敏,学习目标：,1，了解左心衰的概念 2，熟悉左心衰的病因、诱发因素 3，掌握左心衰的临床表现，左心衰的用药及抢救配合,病例回顾：,阿玲（化名），于2013年4月30日 11：20分由轮椅推入产房 临床表现：端坐呼吸，全身高度水肿，重度子痫前期合并心衰，口鼻涌出粉红色泡沫样痰，血氧一直降低，意识丧失。 抢救过程：气管插管，建立循环通道，抗心衰的同时行剖宫产术。 结局：母婴健康出院。,概念,急性左心衰是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。是临床
2、最常见的急危重症之一，抢救是否及时合理与预后密切相关。,心脏的功能是泵血，或循环，血液通过血管进入机体的各个部分。血液为机体提供营养和氧。所有的细胞都需要氧气的来生存。 妊娠期，分娩期及产褥期均可能使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第2位，为非直接产科死因的第一位，我国发病率为1%。,妊娠期心脏血管方面的变化,（1）妊娠期：胎盘循环建立，母体代谢增高,母体对氧和循环血液的需求大大增加，在血容量、血流动力学均发生一系列的变化。 妊娠期早期：孕妇的总血容量增加，从妊娠6周开始，32-34周达高峰，产后2-6周逐渐恢复正常。
3、妊娠早期主要引起心排血量增加，妊娠4-6个月增加最多，心排血量受体位影响较大，约5%孕妇可因体位改变使心排血量减少出现不适，如“仰卧位低血压综合征”。 妊娠中晚期：需要增加心率来适应血容量增多，分娩前1-2个月心率每分钟平均增加10 次。血流限制性损害的心脏病，如二尖瓣狭窄及肥厚型心肌病患者，可能会出现明显症状甚至发生心力衰竭。,妊娠晚期：子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位2.5-3cm。由于心排出量增加和心率加快，使心脏工作量加大，导致心肌轻度肥大。心尖第一心音和肺主动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。这种妊娠期心脏生理性改变有时与器质性心脏病难以区别，增加了心脏病
4、的诊断难度。,妊娠期心脏血管的变化,（2）分娩期：分娩期为心脏负担最重的时期。子宫收缩使孕妇动脉压与子宫内压之间压力差减小，且每次宫缩时有250500ml液体被挤入体循环，因此全身血容量增加；每次宫缩时心排血量约增加24，同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高。第二产程时由于孕妇屏气，先天性心脏病孕妇有时可因肺循环压力增加，使原来左向右分流转为右向左分流而出现发绀。胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，回心血量增加。另外，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化。此时，患心脏病孕妇极易发生心力衰竭。,妊娠期心脏血管的变化,（3）产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期。
5、除子宫收缩使一部分血液进入体循环外，孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。妊娠期出现的一系列心血管变化，在产褥期尚不能立即恢复到孕前状态。心脏病孕妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。,妊娠期心脏血管的变化,产科病因,因心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量 急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭。 1.急性的机械性梗阻：引起心脏阻力负荷加重，排血受阻，如严重的瓣膜狭窄（二尖瓣狭窄、肺动脉狭窄），心室流出道梗阻（梗阻性肥厚性心肌病）等 。 2.急性弥漫性心肌损害：引起心肌收缩无力，如急性病毒性心肌炎，围产期心肌病等。,产科病因,3.急性的心脏容量负荷加重：如主动脉窦动脉破裂入心腔 ，以及静脉血，
6、输入含钠液体过快或过多，输入胶体过多而未配合使用利尿剂等 4.急性的心室舒张受限制：如急性大量心包积液或积血，快速的异位心率等。 5.严重的心率失常：如严重的室性心率失常、显著的心动过缓等，使心脏暂停排血或排血量显著减少。,引起左心衰的诱发因素,急性感染; 心脏负荷过重; 严重贫血或大失血; 严重心律失常; 妊娠与分娩; 过度疲劳、静脉输液过多,发病机制,心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压升高，但随病情持续
7、进展，血管反应减弱，血压逐步下降。,临床表现：,左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表现为主。 1症状 1）呼吸困难：程度不同的呼吸困难是左心衰最主要的症状。常为突然发病，最早出现的是劳力性呼吸困难，最典型的是夜间阵发性呼吸困难，晚期出现端坐呼吸，呼吸频率3040次/分，急性肺水肿是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。 2）咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，咳粉红色泡沫样痰。,临床表现：,3）心排血量降低症状：有窒息感而极度烦躁不安、恐惧 ,血压下降、脉搏细速， 面色苍白或发绀，大汗，四肢湿冷及少尿等。 2体征：双肺底甚至全肺可闻及湿罗音。心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣
8、第二心音亢进。,急性左心衰的急救用药,归纳为：坐起来 吸上氧 强心 利尿 打吗啡,急性左心衰的抢救措施,一、体位： 立即协助病人取端坐位，双腿下垂以减少静脉回流，减轻心脏负荷，必要时四肢轮扎，每15分钟更换一肢。 二、吸氧 有效的保持气道开放，立即给予流量鼻导管氧气吸入。肺部听诊有湿啰音时，在湿化瓶内加入30%50%的酒精，有利于消除肺泡内的泡沫。病情严重者给予面罩加压给氧，必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气。保证血氧饱和度维持在95%以上，防止出现脏器功能障碍，甚至MODS。 。,急性左心衰的抢救措施,三、胎儿的监护：用B超和胎心监护，了解胎儿在宫内的情况 四、迅速建立静脉通道，确保及时用药
9、，严格控制输液速度及输液量，准确记录出入量，严格监测病人的生命体征和心功能变化。,遵医嘱用药,迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。 （1）吗啡：吗啡可使病人镇静，降低心 率，同时扩张小血管而减轻心 负荷。早期即予吗啡35毫克静 注，必要时可重复使用一次。观 察病人有无呼吸抑制或心动过缓。,（2）洋地黄制剂： 尤其适应于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。可用毛花苷甙丙(西地兰)静脉注射，首剂0.40.8mg，2h后可再给0.20.4mg.（强心药） （3） 快速利尿剂：如呋塞米2040毫克静注，2分钟推完，可减轻水肿和减少血容量，用药要准确记录尿量
10、，注意电解质平衡，防止低钾发生，4h后可重复一次。,（4）血管扩张剂： 1)硝酸甘油：可扩张小静脉，降低回心血量。一般从10ug/min开始，每10分钟调整1次，每次增加510ug 。 2)酚妥拉明：为受体阻滞剂，以扩小动脉为主。以0.1mg/min开始，每510分钟调整1次，最大可增至1.52.0mg/min。 3) 硝普钠：为动、静脉血管扩张剂。一般剂量12.525ug/min.。硝普钠含有氰化物，连续使用不得超过8-12小时。硝普钠见光易分解，应现配现用，避光滴注。,血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）静滴，严格按医嘱定时监测血压（如每10分钟测量1次），有条件者用输液
11、泵控制滴速，根据血压调整剂量，维持收缩压在100mmHg左右，对原有高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度。 血管活性用药的计算方法： 药液剂量 x 1000 x 泵数（ml/h） =ug/min 50ml X 60min,(5)氨茶碱：氨茶碱0.25g稀释后缓慢静推，可以减轻支气管痉挛，缓解呼吸困难，增强心肌收缩力。 （6）激素类 ：地塞米松510mg静注，可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿，并有降低肺毛细血管通透性的作用。,（7）肺水肿出现严重发绀者，或微循环明显障碍者，可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注，以改善微循环灌注。 （8）
12、治疗病因，除去诱因，以防复发。,终止妊娠的时机：妊娠合并心衰经积极治疗，孕龄不足35周者，心功能好转者可严密监测下继续妊娠，并及时促胎肺成熟。孕龄大于35周者，当急性左心衰竭症状缓解时，心率减慢，呼吸困难减轻，尿量明显增多，应及时终止妊娠，以免再次引发心衰。,一般护理,病情监测 ： 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等，准确记出入量。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化及胎儿在宫内的情况。,心理护理 ：急性左心衰发生时，严重的呼吸困难，有病人有濒死感，恐惧，烦躁不安，从而加重心脏负担，在抢救护理过程中，护士要保持镇静的态度，紧张有序的工作，关心、体贴安慰病人，树立战胜疾病的信心，同时做好病人及病人家属的工作，争取最大限度的配合抢救治疗工作。,预防：,让孕妇积极主动地按时进行产前检查，以便早发现、早诊治妊娠合并症，从而降低妊娠并发急性左心衰的发生率，减少母婴死亡。心力衰竭最易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥72小时内，产妇大量血液集中回流使心脏负担加重。因此在这三个时期要加强预防措施，严密观察，早识别心衰先兆、早诊断、及时治疗可降低妊娠并发急性左心衰的发生率。,思考问题：,1左心衰有什么临床表现？ 2左心衰的抢救用药有哪些？,
