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1、上海瑞金医院卢湾分院心血管科 邢旭斌,心 脏 瓣 膜 病,心脏血流动力学示意图,三尖瓣,肺动脉瓣,二尖瓣,主动脉瓣,心 脏 瓣 膜 病,概念： 心瓣膜、瓣环及瓣下装置（腱索、乳头肌）由于炎症、黏连、创伤、缺血性坏死、先天性发育异常等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和/或关闭不全，导臻前向血流障碍或返流的一组心脏病 病因： 、炎症 风湿性炎症最常见 、粘连样变性 、先天性畸形 、缺血性坏死,上海交通大学医学院,内 容,二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis MS,病 因 和 病 理,病因： 最常见为风湿热、女性多见(2/3) 常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史 病理： 、瓣膜交界处粘连
2、、瓣叶游离缘粘连 、腱索粘连融合 、复合病变,病 理,病 理 生 理,狭 窄 正常 轻 中 重 瓣口面积(cm2) 46 1.5 11.5 1.5 左房压(mmHg) 48 20,当瓣口面积小于2cm2时，开始出现临床症状,病 理 生理,二尖瓣狭窄,左房压力增高 左房增大,肺静脉、肺毛细血管压增高，,肺淤血，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加致呼吸困难、肺水肿,肺动脉高压 右室压增高,右心室增大与右心衰竭,临 床 症 状,呼吸困难： 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸 急性肺水肿 咯血: 咳嗽 声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经,心 脏 体 征,视：心前区隆起，二尖瓣面容 触：心尖部可
3、触及舒张期震颤 叩：典型者呈梨形改变 听：二尖瓣：心尖部亢进、开瓣音 心 尖部隆隆样舒张期杂音,二狭临床症状,呼吸困难： 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸 急性肺水肿 咯血: 咳嗽 声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经,辅 助 检 查,X线检查 梨形心脏 （左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张） 左前斜位增大的左房压迫食管下段后移 肺淤血,二狭心脏体征,胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,辅 助 检 查,心
4、电图 左心房增大：“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s， 伴切迹 心房纤颤 右心室肥厚,二狭辅助检查,超声心动图 M型超声：二尖瓣城墙样改变 二维超声：可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积,辅助检查,M型超声见“城垛样”改变,二狭辅助检查,诊 断,心尖部舒张期隆隆样杂音 超声心动图特征 X线/心电图示左心房增大,并 发 症,心房颤动 肺部感染 充血性心力衰竭 血栓栓塞,治 疗,、预防风湿热复发，长期甚至终生 、球囊导管扩张术 、瓣膜置换术,二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence MI,病 因 和 病 理,瓣叶损害：风湿、粘液样变、心内膜炎等 瓣环扩大：退行性变、瓣环钙
5、化等 腱索：纤维化、增厚、僵硬、钙化 乳头肌：缺血、坏死 左室扩大,病 理 生 理,急性: 左心房和肺静脉压力迅速增高急性肺淤血 慢性: （通过Frank-Starling机制代偿） 左室功能正常： 收缩期左房扩张，左房压舒张期左房压 左室功能失代偿： 肺淤血、肺动脉高压右心衰,临 床 症 状,急性：轻度-劳力性呼吸困难 严重-急性左心衰 慢性：早期代偿无症状 晚期或加重者可出现心排量减少，出现 乏力、肺淤血,临 床 体 征,心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下传导,辅 助 检 查,线检查 左房、左室增大 肺淤血征,胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下
6、沉侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。,辅 助 检 查,心电图 左房增大，左心室肥厚及劳损 房颤常见 超声心动图 收缩期二尖瓣返流的异常湍流信号,诊 断,心尖区收缩期杂音 超声心动图,治 疗,预防感染性心内膜炎、风湿热。 无症状不需治疗，定期随诊 心力衰竭者限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂 必要时瓣膜置换,主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis AS,病 因 和 病 理,风湿性 先天性畸形 二叶瓣畸形 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄,先天性二叶瓣畸形,主动脉瓣钙化,病 理 生 理,正常人主动脉瓣口面积3.0cm2 瓣口面积小于0.75cm2时，出现临床症状 主要代偿方式：左室壁进
7、行性、向心性肥厚,病 理 生 理,左室射血负荷增加 左室向心性肥厚 左心衰竭 冠状动脉及脑动脉血流减少,临 床 症 状,呼吸困难：晚期肺淤血常见 心绞痛：运动诱发 晕厥：脑缺血引起,临 床 体 征,胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘第34肋间闻及收缩期杂音，强度达34级，多伴有震颤，且向颈部、锁骨上窝及心尖部传导,辅 助 检 查,线检查 心影正常或左室增大，左房可轻度增大 升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化 晚期有肺淤血征象,主狭，左室增大主动脉狭后扩张,辅 助 检 查,超声心动图,辅 助 检 查,心电图 左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常,诊 断,典型杂音 超声心动图,治 疗,人工瓣膜置
8、换术 经皮球囊主动脉瓣成形术,主动脉瓣关闭不全 Aortic Incompetence AI,由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致 风湿性 先天性主动脉瓣叶畸形或缺陷 主动脉瓣脱垂 主动脉炎症、扩张,病 因 和 病 理,病 理 生 理,急性 慢性,血流返 流入LV,LV容量 负荷,LV舒张 压,LA压 增高,肺淤血 肺水肿,慢性容量 负荷,心肌 重塑,左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）,左心衰竭 （失代偿）,临 床 症 状,急性 轻者无症状，重者急性左心衰和低血压 慢性 心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多） 心绞痛和体位性头晕（舒张压下降） 呼吸困难（慢性心衰）,临 床 体 征,周围血管
9、征： 水冲脉、点头征、枪击音 心脏杂音 舒张期杂音：胸骨左缘第34肋间，舒张早期哈气样或泼水样递减性杂音 Austin-Flint杂音：心尖区舒张早中期隆隆样杂音（相对性二尖瓣狭窄）,辅 助 检 查,线检查 肺淤血征 左室扩大,X 线 检 查,左心室增大 向左下增大 心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全,男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全 左心室80mm,辅 助 检 查,心电图 左室肥大劳损 超声心动图 主动脉根部扩大 瓣叶赘生物、钙化、畸形，不能完全闭合 二尖瓣前叶舒张期可出现快速纤细扑动 舒张期返流性血流束,诊 断,典型舒张期杂音+周围血管征：诊断 超声心动图：确诊,治 疗,外科治疗：根本措施 人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行,谢谢！,
