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1、心房颤动指南与实践,北京大学人民医院 郭继鸿,心房颤动治疗指南2006,1.定义：心房不协调的电活动，导致心房机械功能受损或恶化的室上性心律失常 心电图：窦性p被形态、振幅、时限不均一的颤动波替代 注意： 房颤的电活动较为显著，并在心电图一个以上导联出现时，易误诊为心房扑动，房速时，在一个或多个导联存在等电位线。,心房颤动治疗指南2006年,2.分类：（以患者最常发作的形式为其归 类） 孤立性房颤：年龄60岁，临床及超声心动图 提示无器质性心脏病者。 (1)首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状 (2)阵发性房颤：7天，可自行终止者 (3)反复性房颤：发作2次 (4)持续性房颤：持续7天或更长（1
2、年）， 经药物、电转复能复律者 (5)永久性房颤：不能转为窦律的房颤 （电转复失败或不能电转复）,心房颤动治疗指南2006年,3.发生率： (1)总体人群：0.4-1 (2)80岁者：8（每年增加2） (3)男性女性（70s-90s中：发生率增加2倍，系人口老龄，慢性心脏病增加，检测技术提高的结果） (4)孤立性房颤：总体人群房颤中的12， 选择性人群房颤中的30以上,心房颤动治疗指南2006年,4.预后 (1)引发房颤的五大疾病：高血压、冠心病、心衰、瓣膜病、糖尿病。 (2)心功能-级者房颤的发生率分别为4、25、30、50（平均28） (3)死亡率：是窦律的2倍，主要死于心血管病、心衰，而
3、不是血栓性栓塞。,心房颤动治疗指南2006年,5.发生机制 (1)房颤的病理改变：心房纤维化，可呈片状 心房肌可呈大量丧失 (2)房颤的病生改变：心房扩大，系心房肌丧失，收缩功能 丧失、顺应性增加，引起心房扩张 (3)房颤的电重构：心房肌有效不应期进行性缩短 (4)房颤的发生机制 A、局灶性机制：局灶自律性不应期较短（心房肌肺静 脉；近端远端），可位于肺静脉上腔、界嵴、冠状 窦、心房壁 B、多子波机制：子波的数量与心房肌不应期、体积、传 导速度相关。,心房颤动治疗指南2006年,心房激动向房室结可经多条通道传导 A：向后 界嵴 B：向前 房室结 房颤时心室率的快慢： 当房率慢时 伴心室率快 当
4、房率快时 伴心室率慢 （隐匿性传导结果）,界脊,房室结,右前斜位,心房颤动治疗指南2006年,6.治疗A：控制心室率 (1)目标：静息 60-80bpm，活动 90-115bpm,(2)药物治疗 I类指证： 口服或钙拮抗剂（控制静息与活动后心率） 伴低血压或心衰等紧急情况，使用上述药物静脉制剂 心衰病人可口服洋地黄或静脉使用洋地黄或胺碘酮控制静息时室率 II类指证： 其他方法无效或不适宜时，静脉应用胺碘酮,类指证： 伴预激时禁用强心甙或非二氢吡啶类钙阻滞剂 伴心衰时, 禁用静脉钙拮抗剂,控制心室率,控制房颤心室率的有效率：80 受体阻滞剂：70 钙拮抗剂： 54 地高辛： 对新发房颤治疗效果好
5、。 单药治疗无效者需联合用药： 以地高辛为基础,加服受体阻滞剂 或钙拮抗剂 房颤伴旁路前传者：电转复 射频消融：消融房室结或旁路,心房颤动治疗指南2006年,6.治疗B：转复窦律： 一、药物复律 I类指证 推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIa类指证： 1.口服或静脉胺碘酮 2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征 或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房 扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导. IIb 类指证： 奎尼丁 或普卡胺转复房颤的作用不确定,心房颤动治疗指南2006年,6.治疗B：转复窦律： 一、药物复律 I类指证 推荐氟
6、卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIa类指证： 1.口服或静脉胺碘酮 2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征 或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房 扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导. IIb 类指证： 奎尼丁 或普卡胺转复房颤的作用不确定,转复窦律,治疗 B 转复窦律： （房颤转复窦律，控制心室率的研究中选择的病人年龄偏大，病情偏重：所以两种治疗选择的结果相似或相同的结论代表性不强）,复律药物推荐剂量,二、 直流电复律 I类指证： 快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预激血流动力学不稳定，而药物疗效不佳时，应立即直流电复律
7、房颤症状不能耐受者可行直流电复律，失败后，在用抗心律失常药物后再电复律 IIa类指证 反复发作或症状性房颤不宜频繁电复律 （房颤转复窦律，控制心室率的研究中选择的病人年龄偏大，病情偏重：所以两种治疗选择的结果相似或相同的结论代表性不强）,转复窦律,心房颤动治疗指南2006年,6.治疗C ： 维持窦律,维持窦律,治疗模式：药物药物， 药物消融 因此，药物是基础 消融是二线,低估药物治疗， 高估消融治疗， 是偏见和误导,维持窦律常用药物和剂量,心房颤动治疗指南2006年,6.治疗D：抗凝治疗 栓塞危险因素： 年龄75岁，心衰，高血压， EF35%，糖尿病 栓塞低危（1个） 栓塞中危（1个以上） 栓
8、塞高危（TIA、栓塞史、） 抗凝药物：阿司匹林、华发林 抗凝原则：孤立性房颤不需抗凝 大于60岁房颤患者均需抗凝 a.栓塞低危者： 阿司匹林或华发林 b.栓塞中高危者：华发林（INR 23） 房颤、房扑复律时“前3后4”抗凝,房颤患者的抗凝治疗,危险分层 推荐治疗 无危险因素 阿司匹林，81325mg/d 一项重要危险因素 阿司匹林，81-325mg/d，或华法林 (INR 2.03.0，目标为2.5） 高危或超过一项 重要危险因素 华法林（INR 2.03.0，目标2.5）,抗凝治疗,房颤指南与实践的差距,1.用药剂量不达标： 2.有药不愿用，有药不敢用 3.疗法被贪污 4.指证被颠倒 5.
9、直流电转复被忽视 6.其他,房颤指南与实践的差距,以胺碘酮为例： 指南规定 负荷量：1.2-1.8g/d，总量为10g 维持量：200-400mg/d 实践 负荷量：0.4-0.8g/d，总量达10g或不达10g 但三甲医院与宣教者都如此 维持量：200mg/d100mg/d 不论体重与年龄,用药剂量不达标,用药剂量不达标,以胺碘酮为例： 指南规定 负荷量：1.2-1.8g/d，总量为10g 维持量：200-400mg/d 实践 负荷量：0.4-0.8g/d，总量达10g或不达10g 但三甲医院与宣教者都如此 维持量：200mg/d100mg/d 不论体重与年龄,注1：指南认为负荷剂量的加大，
10、可缩短起效时间30%,注2：指南达标6-9天 实践达标13-25天 实际均未达标,指南规定 负荷量：1.2-1.8g/d，总量为10g 维持量：200-400mg/d 实践 负荷量：0.4-0.8g/d，总量达10g或不达10g 但三甲医院与宣教者都如此 维持量：200mg/d100mg/d 不论体重与年龄,注1：指南认为负荷剂量的加大，可缩短起效时间30%,注2：指南达标6-9天 实践达标13-25天 实际均未达标,注3：维持量打折50%，房颤不复发误以为剂量合适,以胺碘酮为例：,用药剂量不达标,有药不愿用，有药不敢用,以伊布利特为例 指南规定 药物复律I类指证 推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕
11、酮、伊布利特 实践 有药不愿意用 1.不会用；2.多一事不如少一事 有药不敢用 1.没经验；2.没把握（剂量）；3.怕风险（TdP高）,指南方法被贪污,以心律平顿服法为例 指南规定 药物复律IIa类指证： 1.口服或静脉胺碘酮 2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.,顿服的药物及剂量 心律平 600mg （12片） 胺碘酮 1.2g （6片） 有效性 1h：转复率31（24%) 2h：转复率55% (41%) 3h：转复率70%,心房颤动治疗指南2006年,指南方
12、法被贪污,以心律平顿服法为例 指南规定 药物复律IIa类指证： 1.口服或静脉胺碘酮 2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导。 实践 1.几乎没有人应用 2.对偶发房颤长期滥服药物预防发作,指南指证被颠倒,以房颤消融为例 指南规定： 药物一类指证，消融二类（至少一种I类或III类抗心律失常药物无效或不能耐受）,维持窦律,治疗模式：药物药物， 药物消融 因此，药物是基础 消融是二线,低估药物治疗， 高估消融治疗， 是偏见和误导,指南指证被颠倒,以房颤消融为例 指南规定
13、： 药物一类指证，消融二类（至少一种I类或III类抗心律失常药物无效或不能耐受） 实践 国内专家：将消融当一类，药物为二类，混淆视听，影响恶劣,直流电转复被冷落,直流电复律治疗房颤 指南规定 I类指证： 快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预激血流动力学不稳定，而药物疗效不佳时，应立即直流电复律 实践 几乎被废弃 原因：用的少、经验少、胆子小,1.用药剂量不达标： 2.有药不愿用，有药不敢用 3.疗法被贪污 4.指证被颠倒 5.直流电转复被忽视 6.其他（随访不规范、用药不监测）,房颤指南与实践的差距,如何解决基层医生的困惑,基层医生的困惑 指南学习落后，解读不到位 缺医少药 专家观点不一致带来的困惑 何止是基层医生的困惑，在国内各级医院多数医生中都有众多的困惑,谢 谢 ！,
