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1、单病种质量控制与临床路径制定及管理实务,琼山人民医院 胡少敏,开展临床路径管理工作有误解,开展临床路径管理与个体化治疗背道而驰？ 卫生部的官员掌握的医疗信息量少，不了解实际情况，是愚蠢的？ 开展临床路径管理与个体化治疗一致！ 卫生部的领导掌握的医疗信息量多，也了解实际情况，比你我聪明！,开展临床路径管理工作有误解,卫生部闲来无事，抓小放大，改革不在体制、机制上作文章，在临床路径上揪住不放？ 不同国家不同的体制和机制，医疗质量与安全都是医疗服务领域中的头等大事。临床路径管理是持续改善医疗质量与安全的根本性措施之一，是大事！,为什么开展临床路径管理？,医院费用的支付方式 按服务项目付费 按天数：
2、按人头预付 总额预算 按病种付费：又称按诊断分类定额预付制（DRGSPPS） 按预算条目,为什么开展临床路径管理？,医疗付费制度改革：按病种付费，取消以药补医。 社会保障部与卫生部的谈判： 先要有鸡还是先要有蛋？ 1.卫生部：执行单病种付费，自然就进入临床路径了。 2.社会保障部：不进入临床路径怎么制定付费标准？ 我国医疗支付方式改革的序幕,什么是临床路径管理？,“由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划”。核心是将某种疾病（手术）关键性的检 查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正
3、确的诊疗服务，以期达 到最佳疗效。,什么是临床路径管理？,诊断明确要求临床诊断。 科学性（或合理性）要求遵循诊疗指南，没有指南即遵循专家共识。 时间顺序性要求不能及时，可进行改善。 患者照顾计划要求医护结合：临床路径与优质护理示范工程相结合。,什么是临床路径管理？,参照卫生部医政司已下发的112个病种(2009年) 的临床路径，结合医院的具体情况制定自己的临 床路径。 “在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径”（法律效力） 可选择病种（不必局限在“试点病种”）、可调整“进入路径病例”（急性阑尾炎）、可修改内容（增加内容-评估、重点医嘱、住院时间）,什么是临床路径管理？,临
4、床路径 路标,什么是临床路径管理？,临床路径 底线 底线：不能减少，可以增加。 没有底线，就没有变异，现有流程中存在的问题、隐患、拖沓甚至错误就没有改变，个体化变成想怎样就怎样。 设定底线，就会有变异，找出变异的原因才能可持续性改进。,临床路径管理的作用和意义,减少不必要的检查、处置。 减少临床操作的差异性。 增加病人诊疗的医疗效果，改善医疗品质 降低或控制医疗成本。 改善临床医学教育训练，推广正确使用医疗科技与方法。 采用以证据为主的诊疗行为，将医学研究结果融入临床诊疗作业中。,临床路径管理的作用和意义,大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症及手术，促进自
5、身业务水平的提高。,对主治及以上医师而言,对住院医师 而言,可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。,对护理人员 而言,可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。,对患者而言,可获得高品质的医疗服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症。,什么是变异？,变异就是不一样，临床路径中的变异：是指预先设计的“标准临床路径”在实际执行中发生的各种变化。 记录变异是临床路径管理的价值所在，根因分析，采取相应的干预措施和效果评价，可持续性改进。,单病种质控与临床路径,单病种质控稍粗。 临床路径更细致。,卫生部今年三件大事,三级医院评审标准的制定：标准只升不降，内
6、容只增不减。 医疗质量万里行活动 百家优秀医院评选活动 指标之一：临床路径管理,开展临床路径管理的法律问题,卫生部制定准则 请遵照执行 （不执行）医学会受理，法院立案 请参照执行 （不执行）医学会 不受理，法院不立案,什么是医疗质量？,病历写的好 平均住院日少 院感率低 医疗质量是医疗服务的结果，是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果方面所达到的程度，以及医疗服务与现有专业知识的一致程度”。,医疗安全的对象是谁？,患者 医生 医院,开展临床路径管理影响科室、医院的收入,目前医院医疗服务收费结余来源,1.低于成本价格医疗服务项目 1）一般医疗服务项目（诊察、护理、一般治疗 肌肉注射、输液、
7、理疗） 2）手术项目、 3）非手术治疗项目,2.现行价格可有结余的服务项目 1）检验项目 2）大型仪器检查项目,药品、耗材顺价加成（利润） 检验、检查项目结余（利润）,开展临床路径管理影响科室、医院的收入,平均住院费下降解决“看病贵” 平均住院日下降解决“看病难” 周转率提高，节约降低成本，效率提高，质量达标赔付减少，社会效益提高，结余增加不亏损 科室、医院的收入增加,为什么现在开展临床路径管理？,信息化技术，计算机管理系统的成熟、广泛应用。,如何开展临床路径管理？,一把手工程 成立医院临床路径管理督导组 组长为院长 组员包括：医务处、护理部、纪检委、医保科、药剂科、院感办,如何开展临床路径管
8、理？,如何选择实施临床路径管理的病种 重点病种是指国际权威机构认为重要的（例如急 性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理 水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的病种（例如出院人次排在前5-10 位的病种）。,如何开展临床路径管理？,针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。 针对同一疾病+伴随疾病或针对不同病理诊断结果或针对同一疾病+常见并发症 制定“临床路径”。 注：并发症是指患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。伴随疾病/合并症：患者因某疾病住院，其他疾病或情况入院前已存在。,
9、如何开展临床路径管理？,临床路径文本开发 步骤一 选择病种及科室 常见疾病或手术，占科室住院病人的30%以上 住院日长 住院医疗费用高 科主任、护士长综合能力强,如何开展临床路径管理？,步骤二 确定科室个案管理员，以高年资主治医或副主任医师为好 个案管理员制定住院标准流程及临床路径表单,如何开展临床路径管理？,个案管理员职责 起草临床路径的文本 培训、指导、实施路径管理 分析变异、退出的原因，提出解决或修正方法 负责信息登记及相关资料的整理,如何开展临床路径管理？,步骤三 实施临床路径管理 阶段 1: 建立科室临床路径管理小组 阶段 2: 制定标准住院流程 阶段 3: 开发临床路径（纸制表单电
10、脑套装） 阶段 4: 施行临床路径 阶段 5: 结果分析及评价 阶段 6: 持续性改进阶段,如何开展临床路径管理？,科主任作用 义无反顾的执行领导的决策！ 实施并监督科室完成的情况！ 及时反馈信息！ 及时解决各种困难！,如何开展临床路径管理？,科室临床路径管理小组 主任 护士长 个案管理员 科秘书,如何开展临床路径管理？,开展临床路径管理是否开通专用通道？ 初期专用通道提醒 成熟阶段取消专用通道,如何开展临床路径管理？,如何开展临床路径管理？,护理篇： 依据该病种的标准化医嘱 从患者入院到出院需要为患者提供的护理处置 该病种需要护理观察的重点内容 健康宣教,如何开展临床路径管理？,病友篇： 科
11、普知识介绍 治疗小组简介 医生、护士需要为患者提供的诊疗、护理的内容简介 每日均有患者的满意度调查，便于工作反馈。,如何开展临床路径管理？,纸制表单放在哪里？ 医师篇、护理篇、病友篇均一式两份，一份入病历，一份科室存档。 变异及退出的表单及根因分析、解决方案、改进措施均登记在科室记录本上并书面上报医务处(临床路径管理督导组）。,如何开展临床路径管理？,变异的处理程序 护理原因的变异在护理路径单上记录 医疗及患者原因的变异及处理方法在病程记录中记录，并登记在记录本。 个案管理员每周汇总上报科室临床路径实施小组及医院督导组和医务处。,如何开展临床路径管理？,变异分析（原因与对策） 与临床路径制定相
12、关的原因 没有制定“分路径” 。 对策：应为各病种的临床路径制定“分路径”。 没有与医院的具体实践相结合。 对策：应以卫生部制定的“临床路径”为框架，组织相 关人员制定医院自己的、符合实际情况的临床路径。 没有持续改进。 对策：应组织各相关部门的主管人员定期（1-3个月）对 临床路径的相关文件进行修定。,如何开展临床路径管理？,变异分析（原因与对策） 与诊断相关的原因 例如，恶性肿瘤在临床被诊断为良性肿瘤。 例如，疾病的第一诊断发生变化。 例如，冰冻病理诊断错误。 对策：“根因分析”与持续改进。 例如，针对冰冻病理诊断错误，培训和资格认证,如何开展临床路径管理？,变异分析（原因与对策） 与患者
13、相关的原因 例如，择期手术前女性患者的生理问题。 例如，患者要求增加或减少诊疗项目。 例如，患者要求增加住院时间。 对策：“以患者为中心”与持续改进。 例如，针对择期手术前女性患者的生理问题，可 以通过住院前的沟通，为女性患者安排合适的住 院时间。,如何开展临床路径管理？,变异分析（原因与对策） 手术（诊疗操作）并发症 例如，发生重返手术室再次手术。 例如，发生与手术相关的并发症（肺栓塞、心脏 功能衰竭、肺部感染、压疮等）。 对策：“根因分析”与持续改进。 例如，针对“再次手术”，可通过手术医师的手 术资格认证、再次手术申请制度等措施解决。,如何开展临床路径管理？,临床路径的退出 患者出现了严重的并发症（例如：多脏器功能衰竭）需改变原治疗方案,综合治疗的。 患者要求出院、转院、或改变治疗方式需要退出临床路径的。 发现诊断有误而进入临床路径的。,临床路径:改进医疗质量与安全的科学,临床路径的科学性主要在于利用标准化的诊疗流 程，通过减少诊疗流程中的变异（特别是医护技人员在工作态度、知识、能力和经验的不同所导致的变异）和 使临床决策建立在循证医学的基础上，持续改善医疗质量与医疗安全。,friend-,Thank You !,
