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1、,急性呼吸窘迫综合征,一. 定义,是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化; 以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。 ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现。 临证见气急、喘促 、发绀、高热、便结、程度不同的臌胀、舌绛、脉滑数等。 概括为“喘”、“昏”、“满”、“热 ”4证并见 ，尤以喘满为突出表现。 （该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高，39-68%） 本病属于中医学“喘证”、“暴喘” 、 “喘脱” 等疾病的范畴。,病因,1.休克:各种类型休克，如感染性、低血容量性、心源性和过敏性等，特别
2、是革兰阴性杆菌败血症所致的感染性休克。 2.创伤:多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等 3.感染:肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌原虫等的严重感染。 4.吸入有毒气体:如高浓度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮、烟雾等。,5.误吸:胃液 6.药物过量:巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪、海洛因、美沙酮、硫酸镁等。毒麻药品中毒所致的ADRS在我国已有报道，值得注意。 7.代谢紊乱:肝功能衰竭、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。急性胰腺炎218并发急性呼吸窘迫综合征。 8.血液系统疾病:大量输入库存血和错误血型输血、DIC等。 9.其他:肺淋巴管癌。肺出血一肾炎综合征系统性红斑狼疮、心肺复苏后，放射治疗器
3、官移植等。,病因 高危因素,病 理,肺特殊的组织结构和功能 ：血管丰富，血流 量大； 内毒素经过门静脉系统入血，再通过肺循环回 到左心而遍布全身，因此肺成为内毒素入血后第 一个发病的器官； 内毒素损害血管内皮细胞使肺泡损伤、出血、间质 充血、水肿、肺小静脉痉挛，造成肺血管栓塞，血 管通透性发生改变。,临床表现：,相关检查,相关检查,呼吸病学分会1999年制定的诊断标准如下：,1、有ALI/ARDS的高危因素。 2、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。 3、低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧分数值(FiO2)300mmHg;ARDSPaO2/FiO2200mmHg; 4、胸部X线
4、检查显示两肺浸润阴影。 5、PCWP（肺毛细血管楔压 ）18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。 同时符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDS.,鉴别诊断,鉴别诊断,“肺与大肠相表里”、“血水相关”及阴阳平衡理论，采取“泻热通瘀逐水扶正”的祛邪扶正治法。 方用加减桃承陷胸汤 (大黄3g，甘遂 3g，水牛角粉30g，生地黄30g，丹参、赤芍各25g，桃仁、葶苈子各15g，枳实、厚朴各10g，水蛭 3g) 配合参麦注射液静脉滴注，并配合现代医学液体疗法。 方中大黄、甘遂相配泻热逐水，通利大肠；水牛角、丹参、赤芍 、桃仁、生地黄、水蛭相伍 ，清热解毒，活血化瘀利水。参麦注射液益气养阴扶正。,活
5、血化瘀法：ARDS病理改变主要在于肺内微血管结构的障碍及缺血一再灌注损伤与中医认为的各种病因导致的血液停滞 、瘀结不散的“血瘀症”相符。 血腑逐瘀汤是活血化瘀的代表方剂，具有提高PaO2及改善肺脏微循环障碍的作用，采用本方制备的“神农33”号注射液治疗ARDS取得疗效 。 其他如复方化瘀汤 (当归 、赤芍 、川芎、水蛭各9g，虻虫 、丹皮各 6g，鸡血藤12g，黄芪15g)、“912”液 (当归、丹参 、黄芪 等 )及单味活血化瘀中药赤芍、川芎嗪、丹参等的实验或临床研究，亦表明活血化瘀法(药 )对ARDS具有不同的防治作用。,清热解毒法。90年代起对免疫系统的细胞因子及炎症介质有进一步了解，初
6、步提出ARDS是体内炎症反应与代偿性炎症失衡的结果。 中医认为ARDS邪毒由外犯内，辨证属湿热瘀毒之证 。治疗应根据卫气营血阶段的不同，早期应用清热解毒方药加用凉血化瘀方药作为截断病势的常规治法。,宣肺利水法。ARDS最基本的病理改变是肺泡毛细血管通透性增高所致的肺间质和肺泡腔内渗透性水肿 ，针对此环节减少水肿形成和加速肺泡腔水肿液的清除，无疑可改善肺通气功能。 临床宜用宣肺利水活血法，可选宣肺渗湿汤 (杏仁、桂枝、赤芍、桑白皮、葶苈子、丹参、郁金各10g，黄芪30g，血竭lg)加减治疗。,补肺汤: 【来源】备急千金要方卷十三。 【组成】黄芪30克 甘草 钟乳 人参各12克 桂心 地黄 茯苓
7、白石英 厚朴 桑白皮 干姜 紫菀 橘皮 当归 五味子 远志 麦门冬各15克 大枣20枚,回阳救急汤 熟附子（9克） 干姜（6克） 人参（6克） 炙甘草（6克） 炒白术（9克） 肉桂（3克） 陈皮（6克） 五味子（3克）茯苓（9克） 制半夏（9克）,急救处理,目前治疗ARDS的呼吸模式几乎都与 PEEP联用， 以改善通气效果。但PEEP本身不能防治ARDS，只是作为一种支持手段，延长患者的存活时间，为综合治疗赢得机会。 机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗。合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。,药 物 治 疗,1、原发病的治疗。积极治疗原
8、发疾病 ，尽早除去诱因，特别是控制感染 ，防止病情继续发展而加重肺损伤。 2、维持适当的液体平衡。一般控制在1500ml24h。 在内皮细胞通透性增加时，胶体可渗至间质内，加重肺水肿，故在ARDS的早期不宜给胶体液。 应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS患者的液体管理必须考虑到二者的平衡，必须在保证脏器灌注的前提下进行。,3、药物治疗 。针对ARDS主要发病环节进行药物治疗， 以调控全身炎症反应，防止或减轻肺等脏器损伤，是目前研究的热点之一。 布洛芬
9、及其他新非固醇类抗炎药 ；可抑制ALI/ARDS患者血栓素A2的合成，对炎症反应有强烈抑制作用。 N-乙酰半胱氨基酸（适用于大量粘痰阻塞引起的呼吸困难）等抗氧化剂和蛋白酶抑制剂； 以及针对炎症细胞及其介质和某些致病因子的免疫疗法 ，如抗内毒素单抗 、IL-1受体拮抗剂、TNFa及其受体拮抗剂。但均需进一步研究。,酚妥拉明：扩张肺毛细血管，防止血管痉挛，改善肺循环。 同时予参脉注射液 1、可补肺益气，对抗扩血管所致血压下降之弊。 2、另外参脉注射液不但有增加心肌收缩力，使心排血量增加、改善肺淤血，而且能增加机体免疫力，尤其能提高心肌 、脑神经细胞对缺氧的耐受性。,近年来用一氧化氮(NO)吸入治疗
10、ARDS已有成功的报告。 NO吸入可选择性地扩张有通气区域的肺血管，使血管阻力下降，产生肺血流重新分布，提高PaO2。 NO进入血流后迅速与血红蛋白结合而失活，因而对体循环没有影响 ，低于20ppm的NO吸入是安全的，但长期的安全性并不清楚。,肺表面活性物质的应用。肺表面活性物质替代疗法已成功用于新生儿呼吸窘迫综合征，但成人应用合成表面活性物质未取得预期效果。,肾上腺皮质激素的应用。病程早期应用这类药物无效; 但对误吸、呼吸通道烧伤和有毒气体吸入、脓毒性休克以及急性胰腺炎并发的ARDS亦主张应用激素治疗。 在ARDS的病变后期，为防止广泛性肺纤维化，也可应用激素，但目前对激素的应用褒贬不一，尚
11、存争议。,（四）纠正酸碱和电解质紊乱 。 （五）营养支持 ARDS患者处于高代谢状态，应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。 应尽早给予强有力的营养支持，鼻饲或静脉补给，保持总热量摄取20-40kCal/kg。,张春花，女，44岁，山西灵石县原头村农妇。 1998年11月7日初诊：20年前，产后暴感寒邪，患咳喘，久治不愈，凡节令交替或气候骤变必犯，遂成痼疾。 近年来，感冒缠绵不断，终致喘不能步。10月初，去省二院呼吸科住院半月，CT检查，诊为“特发性肺间质纤维化合并肺心病“，经大剂量激素疗法、吸氧等法无效。心衰、呼吸衰竭日见严重，病危出院。,诊见患者羸瘦脱形，近7个月内体重锐减15公斤，面色
12、青惨，两目无神，声哑无音，喘息抬肩，气息奄奄。 唇指青紫，杵状指，下肢凹陷性水肿。喉间痰鸣漉漉，咳吐白痰涎沫。四肢厥冷，手冷过肘，足冷过膝，脉急而促，133次/分(频发房性早搏)。舌胖、苔灰腻，两侧瘀斑成条。 唯趺阳脉尚能应指不乱，食纳好，胃气尚存，虽亡阳厥脱诸症，尚有可挽之机。,本病难关重重，病虽见转机，而阳根未固，不可轻忽。 1.久病气血耗伤殆尽，阴竭阳亡，气息奄奄，是为大虚。指掌虽温而下肢冰冷如昔。一线残阳能否挽回，成为生死关键。 2.肺叶枯萎，湿痰死血盘踞深痼，是为大实。反复发病，正愈虚而邪愈实。“纤维化”为肺叶实质损害，现代医学断定不可逆转，病入膏盲，针药难施,攻补两难。 3.近半年
13、来，盛夏不离棉衣，自觉如入冰窖，背部似冷水浇灌。此次重病月余，始终恶寒无汗，全身如绳索捆绑，胸痛彻背，憋闷如窒。病虽20年，而小青龙汤证之主证不变；营卫闭塞，寒邪冰伏，少阴亡阳与太阳表实同见，成为本病一大死结。,病机既明，可知营卫内连脏腑，外合皮毛，为人身抵御外邪的第一道防线。既是邪之入路，亦当是邪之出路。凡沉寒痼冷诸症，外邪深陷入里，冰伏难出者，非汗法不能解此死结。拟一方，师法麻黄附子细辛汤意，助元阳，开表闭，引领冰伏之邪外透。采取多次分服，消息进退，以保汗不伤正： 麻黄30克(另煮汁150毫升备用)，细辛20克，附子200克，干姜25克，炙甘草60克，山萸肉120克，生半夏、云苓、鲜生姜各
14、45克，葱白3寸，(高丽参20克、蛤蚧1对、麝香0.5克研粉分次吞服)， 加冷水2000毫升，文火煮取600毫升，3次分服，服药选午前阳旺之时，以助正气。每次对入麻黄汁50毫升，得汗后止服。,11月9日三诊： 上方于9时服1次，至10时30分，仍无汗意。令缩短给药时间，加服1次，并以鲜生姜末、红糖、胡椒粉煮汤1碗，热服以助药力。午时头部见汗，颈项胸背皆得润汗，令去麻黄汁将剩余药液趁热服下，以固护元气。,11月10日四诊： 昨日药后，表闭一开，肺气宣发，伏寒外透，真阳敷布，背部冰冷及全身如捆之感，一服而解，上肢厥冷已退，喉间痰鸣消失，唇指色转淡红。喘定，剧烈痉咳二日内偶见一二次。 又因肺为声音之
15、门户，并主透调水道，得汗后，声音出，嘶哑愈；小便增多，踝肿亦退。脉象缓和，80次/分。顽固性心衰及呼吸衰竭之危，得以解除。 表气通，营卫亦和，每进食必有微汗，全身舒畅。二日来吐痰甚多，胸中憋闷感亦大为松宽。可见汗法得宣，有助于人体正气来复，使盘踞肺络之湿痰死血，渐有外透之机。唯在黎明、午后、子时，胸痛彻背，胸中憋闷之感，阵阵发作。乃痰巢虽破，死血难消，不通则痛。遵仲景法改方如下：,1.附子90克，炙甘草60克，生半夏、云苓、鲜生姜各45克，瓜蒌30克，薤白15克，丹参45克，檀、降香各10克，砂仁5克，杏仁、各15克，山萸肉30克，细辛20克，干姜、五味子、白芥子(炒研)各10克，百合、生山药各30克，白酒100毫升。 加冷水2000毫升，浸泡1小时，文火煮取450毫升，日分3次服： 此后又经二诊，服汤约40剂，散剂1料，诸证均退，体重渐复。虽经严冬，咳喘未发，亦未感冒。次年开春，随夫去外县经营煤窑，做饭、洗衣、提水，已如常人。,
