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1、房颤的诊断与治疗研究进展,房颤的诊断与治疗研究进展,房颤的概念和分型 房颤的常见病因 房颤的危险分层 老年人房颤的临床特点 老年人房颤的治疗现状 抗栓治疗与出血风险 房颤的现代治疗策略,心房颤动的概念及分型,心房颤动(房颤)是临床上最常见的室上性心动过速。 据Framinghanl研究提示，人群患病率为05左右，且随年龄增长其患病率增高；60岁以上的人群中，其患病率町达6；而80岁以上的人群中，其患病率高达88；国内研究提示，我国房颤总患病率为077。该病严重危害人类健康，轻者影响生活和工作质量，重者可致残、致死。因此，加强对房颤的基础与临床研究具有重要意义。,心房颤动的概念及分型,房颤是指规
2、则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，为最严重的心房电活动紊乱。心房的颤动使之失去了有效的收缩与舒张，进而导致泵血功能下降或丧失；加之房室结对快速心房激动的递减传导，可致心室率(律)极不规则，亦可致心室泵血功能下降。因此，心事律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。,心房颤动的概念及分型,心房颤动（房颤）的临床特点是心悸、脉律绝对不整；心电图示P波消失， 代之以f波，R-R间距绝对不等。 根据临床发作特点房颤分： (1)初发房颤：特指首次明确诊断的房颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微， 难以确定房颤的发作时间、持续时间和既往发作史者； (2)阵发性房颤
3、：指持续时间7d，常48 h，多为自限性，但反复发作； (3)持续性房颤：指持续时间7d，常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律； (4)长期持续性房颤：指持续时间1年，药物复律的成功率低，用射 频消融等方法仍可转复； (5)永久性房颤：指复律失败，不能维持窦性心律或无复律适应证的房 颤。,房颤的常见病因,老年人多发生于器质性心脏病，其病因和危险因素有： 1、增龄； 2、高血压； 3、冠心病； 4、瓣膜病； 5、心肌病； 6、缩窄心心包炎；7、肺源性心脏病； 8、心力衰竭； 9、糖尿病； 10、肥胖。 另外有： 饮酒；电击；外科手术；急性心肌梗死；肺栓塞；电解质紊乱 等可引发一过性房
4、颤。 脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。,房颤的危险分层,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南 高危因素：既往血栓栓塞史（脑瘁中史、TIA、其 它部位A栓塞）、二尖瓣狭窄及人工心脏瓣膜。 中危因素：年龄75岁、原发性高血压、心力衰竭、左心功能受损（LVEF 35%或FS25%）及DM 。 低危因素：女性、年龄65-74岁、冠心病及甲亢。,房颤的危险分层,2006心电生理和起搏分会 高危因素：既往有缺血性中风， TIA或体循环血栓栓塞史； 年龄 75岁且伴有原发性高血压、糖尿病或血管病变、心力衰竭或左心功能受损的证据。 中危因素：年龄65-75岁、不伴危险因素；
5、年龄 65岁伴有糖尿病，原发性高血压或血管病变。 低危因素：年龄 65岁女性，不伴有中危或高危因素。,华法林的用法P902,华法林1片（2.5或3.0mg/片）qd，起效时间2-4 天，5-7天血药浓度达峰。 用药前测INR，用药后3、6、9天复查，据INR调华法林用量，若连续2次INR达2.0-3. 0(年龄75岁,1.6-2.5),可每周测2次,稳定1-2周后可每月测一次。 华法林疗效受多种药物、食物、酒精等影响，须长期随访，观察不血不良反应，定期监测INR并调整剂量。 有条件者，年龄75岁房颤患者首次服用华法林最好住院观察。,关于INR,强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0 若INR达到
6、治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。 从队列研究显示INR在1.5-2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR2.0。 由于种族差异，这一标准并不一定完全适合中国者。,高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素：75岁、高血压、心衰、LVEF35%糖尿病 低危因素： 女性、6574岁、冠心病,无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或1个中危因素: 华法林,房颤的抗栓治疗（06指南）,关于预激合并房颤的建议,急性心率控制选择类抗心律失常药物或胺碘酮 禁忌：受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄、腺
7、苷 伴有房颤的显性旁路患者推荐导管消融预防SCD SCD存活患者伴有显性旁路证据，在有经验的中心推荐紧急导管消融。 无症状的显性旁路伴有房颤高危因素，推荐消融治疗。 无症状显性旁路且从事高风险职业（飞行员、公共交通司机），推荐导管消融。,ACS合并房颤的建议,电除颤适应症：严重血流动力学紊乱 难以纠正的心肌缺血 药物难以达到良好的心室率控制 类：快速心室率控制选择静脉胺碘酮、静脉阻滞剂 a：无心衰临床表现时：降低心室率可以考虑 静脉非二羟吡啶类钙拮抗剂 b：静脉洋地黄可以考虑用于ACS伴房颤，且有房颤相 关的心衰的患者,上游治疗,针对房颤基质和房颤心房肌重构以及导致房颤的炎症反应的治疗，从而预
8、防房颤的发生或延缓房颤的进展。 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂 他汀类 皮质类固醇 omega-3多聚不饱和脂肪酸 联合用药可能通过不同机制共同预防和治疗房颤。,导管消融地位的提升,确切作用获得肯定，但仍未成为一线治疗。 应考虑：房颤类型、左房、房颤病史；心血管疾病，替代治疗（AAD）及患者意愿。 经合理药物治疗仍有明显症状，建议行导管消融。 初发的阵发性房颤，若无或仅有轻微器质性心脏病，可直接采用导管消融作为房颤初始治疗措施。,决奈达龙：指南建议,房颤节律控制IA类适应证用药 适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHA I-II级的房颤患者 合
9、并NYHA III-IV级或不稳定的NYHA II级的房颤患者，不宜服用决奈达隆 对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料,AAD治疗原则,治疗的目的在于减轻房颤相关症状 AAD维持窦性心律的效果有限 抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤） 一种AAD无效时可换用其他AAD 药物的促心律失常效应和心外不良反应常见 同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性,抗心律失常药(AAD),根据药物的主要作用通道和电生理特点，将众多化学结构不同的药物归纳成四大类： 类：钠通道阻滞药； 类：肾上腺素受体拮抗药； 类：延长动作电位时程药（钾通道阻滞药）； 类
10、：钙通道阻滞药。,抗心律失常药(AAD),（一）类-钠通道阻滞药 本类药物又分为三个亚类，即a，b，c。 1.a类：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程，且以延长有效不应期更为显著。本类药有奎尼丁，普鲁卡因胺等。 2.b类：轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，降低自律性，促进K+外流，缩短或不影响动作电位时程，相对延长有效不应期。本类药有利多卡因、苯妥英钠等 3.c类：明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。本类药有普罗帕酮、氟卡尼等。,抗心律失常药(AAD),（二）类-肾上腺素受体拮
11、抗药 阻断肾上腺素能神经对心肌受体的效应，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。本类药有普萘洛尔等。 （三）类-延长动作电位时程药 抑制多种钾电流（外流），延长动作电位时程和有效不应期，但对动作电位幅度和去极化速率影响很小。本类药有胺碘酮等。 （四）类-钙通道阻滞药 抑制ca（L），降低窦房结自律性，减慢房室结传导性。本类药物有维拉帕米和地尔硫 。,AF的药物治疗策略,导管消融：适应证在逐渐放宽,房颤抗栓治疗常用英文缩写,DM 糖尿病 HTN 高血压 (hypertension) AAD 抗心律失常药 OCA 抗凝药物治疗 SCD 心源性猝死 ACC 美国心脏病学院 AHA 美病国心脏协会 ESC 欧洲心脏病协会 NYHA 纽约心脏病协会,谢 谢！,
