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1、典型案例分析急危重症患者心脑肺复苏及转运,ICU 刘丽娟,案例介绍,患者王*，男，20岁，30余分钟前准备考试中出现双上肢不自主抖动，持续约1分钟后患者突然倒地，意识丧失，左侧眉上受伤，伴四肢抖动、双眼上吊、口吐白沫，约30s后出现口唇紫绀，无呕吐，无大小便失禁，在场人员判断呼吸心跳骤停后立即给予胸外心脏按压，并呼叫我院急诊科，急诊科医护人员到场后立即建立静脉通道，患者抽搐，给予安定10mgiv后气管插管接简易呼吸器辅助呼吸、期间给予电除颤1次，多次应用肾上腺素iv，继续给予胸外心脏按压同时转运至我院急诊科，立即接呼吸机辅助呼吸，患者心跳仍未恢复，继续多次给予肾上腺素iv，于右侧股静脉放置双腔
2、深静脉导管，并给予小苏打iv drip,持续胸外心脏按压，按压约10分钟后患者心跳恢复，心电图示窦性心律，给予去甲肾腺素静脉泵入，导尿，应用小苏打后查血气分析示血钾2.8mmol/l（低血钾症），乳酸17.4mmol/L，为进一步治疗，于2016.7.11 11：00转入我科。患者自发病以来，未进饮食。 初步诊断：呼吸心跳骤停 心肺复苏后,CPR,安全转运,电除颤,转入后患者病情无好转，心率上升，血压下降，右肺呼吸音低于左肺，急拍胸片示右侧气胸，医师予胸腔闭式引流；患者入院后间断抽搐，持续镇静药物应用，血压不稳定，正肾素一度泵至最大量，气管插管接呼吸机持续辅助呼吸。持续冬眠合剂4ml/h、力月
3、西5mg/h、正肾素1.4ug/kg/min、丙戊酸钠50mg/h泵入。心电监护显示心率110-130次/分，血氧饱和度99%。自入院后总入量2410ml，总出量2530ml，尿量252ml，平衡-120ml。7.12 12:35 患者再次发生室颤，以利多卡因注射液50mg静注，患者仍室颤，给予电除颤一次，患者恢复窦性心律。 治疗原则1.继续气管插管接呼吸机辅助呼吸保证通气，并积极预防呼吸机相关性肺炎发生；2.继续应用米力农增强心肌收缩力，磷酸肌酸、果糖等积极营养心肌治疗，监测心肌酶及心脏彩超变化；3.血管活性药物维持血压，积极抗癫痫治疗；4.亚低温治疗降低脑代谢，继续改善脑代谢、营养神经等治
4、疗，监测神志、瞳孔变化；5.患者目前血流动力学不稳定，今日给予糖盐水试行胃肠营养，注意耐受情况；6.监测血钾变化，积极维持水电解质平衡；7.抗栓泵预防下肢深静脉血栓形成，避免出现肺栓塞。,复苏后的综合管理,2016-07-14目前诊断急性暴发心肌炎 呼吸心跳骤停 心肺复苏后 心源性休克 恶性心律失常 室颤 低钾血症 缺血缺氧性脑病 中枢性呼吸衰竭 继发性癫痫。患者心脏停跳时间较长，目前深昏迷状态，刺激无反应，脑水肿处于高峰期，结合上级医院专家意见，今日应用白蛋白、速尿减轻脑细胞水肿，患者目前未再出现肢体抽搐，今日停用静脉抗癫痫药物，继续监测神志瞳孔变化。昨日试行胃肠营养无明显胃潴留情况，今日应
5、用百普素行胃肠营养，加用吗丁啉促进胃肠蠕动，注意保持大便通畅。目前深昏迷状态，刺激无反应。2016-07-15患者神志清，烦躁，气管插管接呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素0.7ug/kg/min、冬眠合剂4ml/h、利多卡因2mg/h、右美托咪定33.3ug/h持续泵入。患者心功能仍较差，给予镇静避免患者烦躁加重心脏负担，注意维持患者电解质平衡，注意补液量及速度不宜过快过多，密切观察患者病情变化，及时对症处理。 2016-07-15停用冰毯和冬眠2016-07-19拔除气管插管2016-07-21患者转出,神志的观察、镇静评估,胃肠道的观察,容量的评估,关注电解质变化,抢救中,转出前,转运中,时间
6、就是生命！ 心脏骤停的严重后果以分秒来计算： 35 秒： 黑蒙 510 秒： 昏厥 15 秒左右： Adams-Stokes综合征发作 1020 秒： 意识丧失 3060 秒： 瞳孔散大 60 秒： 呼吸渐停止 12 分钟： 瞳孔固定、二便失禁 3 分钟： 开始出现脑水肿 6 分钟： 开始出现脑细胞死亡 8 分钟： “脑死亡” 心肺复苏的“黄金8分钟”,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟 小脑-10-15分钟 延髓-20-25分钟 心肌和肾小管细胞-30分钟 肝细胞-1-2小时 肺组织-大于2小时,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断： 10秒 脑氧储备耗尽 20-30秒 脑电活动
7、消失 4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时 脑组织均匀性溶解,CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,心肺复苏术CPR,每延长1分钟施救，成活率就下降10%！,国际规范化复苏术分为三个阶段 1. 基础生命支持 （BLS） 2. 进一步生命支持 ( ACLS） 3. 持续生命支持 （PLS）,最初紧急处置：第一个ABCD (基础生命支持BLS，最为重要),A Assessment + Airway 判断、开放气道 B Breathing
8、口对口人工呼吸 C Circulation 胸外心脏按压 D Defibrillation 体外电击除颤(AED) 如果一次电击失败，则立即转入“第二个ABCD”,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C - A - B），减少首次按压的延时；30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。,关注2015新指南,生存链一分为二,AHA 成人生存链分为两链： 一链为院内急救体系， 另一链为院外急救体系。,旧版“生存链”,2010版的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。最新版则提出：当施
9、救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。,心脏电复律,心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。 通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。 用于转复各种快速心律时称为电复律。 用于消除心室颤动时称为电除颤。,电复律/除颤能量选择,单向波是指半个正玄波，双向波是指完整的正玄波。双向波的优点是单向波结束心脏干扰杂波后再给出一个方向的引导性电波，该引导性电
10、波接近心脏正常电信号，因此能更有效激发起心脏的正常工作。,单向波？ 双向波？,除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低710%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。 早期除颤（1分钟内）成功率97%。 如果将电极片放在距离起搏器或植入式心律转复除颤器装置至少 8 厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。,电击除颤（defibrillation）,成人基础生命支持及心肺复苏质量,针对医务人员的关键问题及重大变更如下： （1）由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（例如由1 名施救者启动急救反
11、应系统，第2 名施救者开始胸外按压，第3 名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸，第4 名取回并设置好除颤器）。 （2）运用绩效指标，进一步强调了高质量心肺复苏（包括以足够的速率和深度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气）。 （3）按压速率改为每分钟100120 次。 （4）按压成人深度改为至少5 cm，而不超过6 cm。,（5）为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。 （6）判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少60%。 （7）如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治
12、干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术。 （8）对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6 秒一次呼吸，10次/分。,BLS 人员进行高质量心肺复苏的要点总结,迅速反应，团队协作； 尽快使用除颤仪； 按压别太用力，重在持久； 按压频率稳而快，不易过快； 离开胸壁，充分回弹,Active Compression Decompression CPR,Mechanical Piston Device,机械胸外按压装置,在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险时的特殊条件下（如施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内
13、进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏），机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。,第二阶段处置：第二个ABCD (高级生命支持ACLS，技术后盾),A Airway 建立人工气道 B Breathing 人工正压通气 C Circulation 持续人工循环 D Druggery 给予复苏药物 “D” 给予复苏药物 根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物。如： 肾上腺素（首选，双向选择） 利多卡因/乙胺腆呋酮（过快型） 阿托品/异丙肾上腺素（过缓型） 碳酸氢钠（稍后使用） 注：“D”还有另外两层含义，即 Debasing tempe
14、rature，包括头部降温与全身亚低温疗法；Differential diagnosis 病因鉴别诊断,心脏骤停的12个可逆病因,复苏后综合管理 持续生命支持（PLS）,重症患者的安全转运,患者王X,男，65岁，意识障碍，呼吸减慢，拟诊大面积脑梗，转ICU,过程无气管插管，无心电监护，无抢救药物，电梯内出现呼吸心跳停止，胸外按压，送ICU,在ICU抢救无效死亡，之后，纠纷，官司。 患者李X，男，术中出血多，术后转ICU，转运过程中有简易呼吸机，无心电监护，到ICU，发现面色肢端紫绀冰冷，室颤，心肺复苏成功，但患者未苏醒，家属自动出院。 患者宋X，心衰，在转心内过程中心跳停止，电梯内紧急气管插管
15、，急送ICU抢救，发现气管插管未在气管内，更换插管 病人最终死亡。 运送时，床太大，出不了电梯纠纷。 ,发生过的,最安全的地方在哪里？,最安全的地方是在监护病房（ICU） 医生 护士 监测 呼吸机 输液泵 各类抢救仪器,转运中并发症,1、气管插管移位 2、心率改变 3、SPO2下降 4、药物使用延迟 5、引流管脱出、管道脱开 6、意识改变 7、坠床的危险,1.外界环境的改变 2.仪器的改变 3.护理级别的降低 4.失去专业化的医疗队伍,如何评估转运的风险,病情因素 设备因素 环境因素 时间因素 人员因素,与病情相关的危险事件,禁止转运,心跳、呼吸停止。 有紧急插管指征，但未插管。 血液动力学极
16、其不稳定，未插管。,与设备相关的风险,安全转运原则 -安全转运而不致引起病情恶化,步骤 1. Decision: 决定： 2. Planning: 计划： 3. Implementing: 实施： 4. Monitoring During the Transport：转运期间监测：,转运前必须明确,转运前交流和合作 护送人员 所需器材 转运中的监护,院内转运转运前交流与合作,1、通过医-医与护-护交接以落实治疗的延续性。交接内容包括病情与治疗的计划 2、转运前，接收科室要保证可以立即对来到的患者进行治疗和检查 3、及时通知转运的其他相关人员（电梯等），以便从时间上能配合转运，并保证所需设备 4、主治医师要对转运经过清楚，病历资料由原始治疗科室
