《妊娠滋养细胞疾病-王丹青课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妊娠滋养细胞疾病-王丹青课件（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、妊娠滋养细胞疾病 (gestational trophoblastic disease, GTD),王丹青 四川大学华西第二医院妇产科,病例摘要,患者，XX，女，27岁 停经43天，阴道不规则流血10天，加重伴头昏6天,LMP: 2010.12.20(入院时间：2011.2.2) 平素月经规则 院外尿HCG（+）,个人史、家族史无特殊 月经史：14 4/27 婚育史：G1P0,查 体,T:36.5，P:94次/分，R:20次/分，BP:121/68mmHg 内科查体：心肺肝脾（-） 妇科查体：外阴、阴道（-）；宫颈：轻度糜烂，无触血；子宫：前位，约3月孕大小，质软，表面光滑，无压痛；附件:(-
2、),请 讨 论,尚需完善的检查? 诊断？ 处理？,妊娠滋养细胞疾病,分类 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌（绒癌） 胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,葡萄胎 (Hydatidiform Mole),病理 临床表现 自然转归 诊断 鉴别诊断 处理 随访,葡萄胎,葡萄胎,定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole） 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名,葡萄胎,分类 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,发病相关因素,完全性葡萄胎 地域差异（种族因素）:亚洲、拉丁美洲相对较高（1/400-500次），北美和欧洲较低（0.6-1.1/
3、1000次），我国浙江最高1.39/1000次，山西0.29/1000次 营养状况与社会经济因素：VitA、胡萝卜素和动物脂肪缺乏 年龄：40岁（ 35岁，2倍；40岁，7.5倍； 50岁，1/3），20岁 前次妊娠有葡萄胎史：1%，1520%,发病相关因素,部分性葡萄胎 传统认为部分性葡萄胎的发生率低于完全性葡萄胎，但近年来发现，两者发生比例相当甚至更高 尚不完全清楚:可能与避孕药和月经不规则有关，与母亲的年龄和饮食习惯无关,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,临床表现,随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见,临床表现,典型症状 停经后阴道流血:80%；伴贫血和感
4、染 子宫异常增大、变软伴血清HCG异常 妊娠呕吐,可致电解质紊乱 子痫前期征象 甲状腺功能亢进征象：7% 卵巢黄素化囊肿 腹痛,可出现急腹症,葡萄胎排空后HCG的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为9周 最长不超过14周 葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤,葡萄胎高危因素,HCG100,000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁 重复葡萄胎,诊 断,症状 体征 辅助检查 超声检查:可靠，敏感 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 根据动态变化或结合超声作出诊断,诊 断,流式细胞测定 确定二倍体或三倍体 其他 胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾
5、功能等 组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,鉴别诊断,流产 双胎妊娠 羊水过多,处 理,一经确诊，应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 每次刮出物，必须送组织学检查,处 理,卵巢黄素化囊肿 一般不作处理 预防性化疗 不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者,处 理,子宫切除术 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访,随 访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容 HCG定量测定 注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 定期或必要时作B型超声、胸部X线摄
6、片或CT 避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药,HCG随访,葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常；然后每个月一次持续至少半年；此后可每半年一次，共随访2年 国外也推荐每2个月一次，共随访1年,妊娠滋养细胞肿瘤 (Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN),妊娠滋养细胞肿瘤,病理 临床表现 诊断 治疗 随访,妊娠滋养细胞肿瘤,60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织,侵蚀性葡萄胎病理特征,镜下 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞
7、增生和分化不良 但绒毛结构也可退化,仅见绒毛阴影,绒癌病理特征,大体观 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死,绒癌病理特征,镜下 细胞滋养细胞和合体滋养细胞成片高度增生，明显异型，大片出血坏死 不形成绒毛或水泡状结构，,临床表现（无转移）,不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状,临床表现（转移性）,原发灶症状 转移灶症状 肺转移 常见（80%） 阴道转移 第二常见（30%） 肝，脑转移 主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,临床诊断,症状和体征 葡萄胎排空后或流产后 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征
8、应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,临床诊断,血HCG测定：葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日,临床诊断, HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠,临床诊断,非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠,临床诊断,超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移 胸部X线摄片：肺转移 CT ：较小病灶的肺转移、脑转移 磁共振检查：肝、脑转移,组织学诊断,侵
9、蚀性葡萄胎 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影,组织学诊断,绒癌 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构 组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO,2000),改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年),* 预后评分总分6分为低危，7分为高危,治疗原则,以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗,治 疗,化疗 低危：首选单一药物化疗: MTX， Act-D， 5-Fu 高危：首选联合化疗：5-Fu+KSM，EMA-CO,化疗
10、疗效评估,每一疗程结束后 每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查 在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效,化疗毒副反应防治,毒副反应： 依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等,化疗毒副反应防治,防治 化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查 了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,化疗停药指征（低危GTN）,HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗 对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗,化疗停药指征（高危GTN）,首选推荐 持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失
11、 再巩固23个疗程方可停药,化疗停药指征（高危GTN）,对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议： HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗,手术治疗,主要作为辅助治疗 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用,手术治疗,全子宫切除术： 对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗 对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术,手术治疗,病灶剜出术： 适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶 肺切除术： 多次化疗未能吸收的孤立的耐
12、药病灶,放射治疗,放射治疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶,随 访,严密随访，内容同葡萄胎 第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次,随 访,FIGO推荐 IIII期随访1年，IV期2年 随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12个月才可妊娠,辅助检查,血常规：WBC8.910*9/L， HB 103g/L, PLT24110*9/L 凝血功能：正常 血HCG（2/2）：266488mIU/ml,B超：子宫前位，宫体10.5*12.6*11cm，宫腔内充满蜂窝状及无回声暗区，未探及明显血流信号 胸片：心肺（-） CT:左肺下叶后基底段小结节影,诊 断
13、,葡萄胎,处 理,清宫术：B超检查下清宫术，清出小葡萄样组织约500ml，陈旧性出血300ml。 术后病检：大量水肿胎盘绒毛，部分绒毛中央水池形成伴滋养细胞轻-中度增生，考虑为部分性葡萄胎,下一步处理？,随 访,HCG： 266488（ 2/2）清宫术（10/2）107770（12/2）3355.6（23/2） B超：宫腔分离1.5cm，内见网絮状回声及多个点状强回声,行第二次清宫术 术后病检：大部分为出血坏死组织，少许宫内膜呈分泌期组织相，其内见一根水肿之胎盘绒毛及少量轻度增生的滋养细胞,HCG： 3355.6（ 23/2）7792.4（9/3） 11254.6（16/3） B超：子宫后壁肌壁间占位，后壁肌壁血管扩展，后壁肌壁间查见强回声,诊断？ 处理？,葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断,葡萄胎排空后4次测定血清HCG呈平台（10%），至少维持3周 葡萄胎排空后连续3次测定血清HCG上升（10%），并2周,葡萄胎排空后HCG水平持续异常 6月 组织学诊断,非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断,流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血HCG持续高水平，或一度下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠 组织学诊断,诊 断,妊娠滋养细胞肿瘤，I：3,处 理,化疗,谢 谢 ！,
