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1、第二章 全科医学的定义与基本概念,第一节全科医学的概念,一、全科医学定义,全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类健康问题和疾病。 是依据现代医学模式，整合了现代生物医学、行为科学和人文社会科学研究成果，所形成的用以指导全科医生从事全科医疗服务的独特的理论和技能体系 。 是一门包括综合性的卫生保健服务、教育和研究的学术性医学学科。,二、全科医学的学科特点 是一门服务于基层医疗保健的新型临床二级学科,妇 产 科,内 科,儿 科,外 科,全 科 医 学,专科医学,-面向全部病人
2、 -范围宽广 -内容、形式丰富 -各种服务场所 -具有地域/民族 特点,具有整体的医学观（整体医学），把因过度专科化而分裂的卫生服务整合为一体； 用系统论、系统思维方法理解病人的健康，指导临床思维； 以病人为中心，家庭为单位，社区为范围，预防为导向等独特的服务模式和方法技术为居民提供服务； 以满足居民的健康需求为导向提供服务，讲究好的成本-效果； 强调团队合作。,专科医疗与全科医疗在方法学上的区别,第三节 全科医学与相关学科的关系,专科医疗与全科医疗在具体特征上的区别,全科医疗与专科医疗的联系,各司其职，提高卫生资源的利用效率； 业务上互补互利，既解决健康问题，又推动医学发展； “接力棒”式服
3、务，提供“无缝式”健康照顾；,三、全科医学与相关领域的关系,社区医学 替代医学 公共卫生 社区卫生服务 ,社会医学,社区卫生服务机构,全科医学与社会医学、社区医学的关系,社区医学,社区医学(community medicine)：是关于一定人群健康的医学学科；关注作为整体（非个体的）的社区健康；包括流行病学、筛检、环境卫生等内容，涉及健康促进、疾病与残疾预防、康复等工作，常由国家或卫生当局通过社会集体行动予以实施。,替代医学（alternative medicine，又译另类医学）， 亦称作补充医学（complementary medicine），或非主流医学（unconventional m
4、edicine ）。 在西方国家指中医、中药、针灸、自然疗法、顺势疗法等非西方传统的疗法。,社区卫生服务（community heath service）是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,
5、在刚刚过去的二十世纪100年间，美国的卫生工作已使其国民出生时的预期寿命延长了30年，其中25年为费用有限的公共卫生与预防工作的功绩，而花费惊人的临床医疗服务工作的贡献仅为5年，即便如此，这5年中仍有1.5年是临床预防服务（如，疾病免疫和筛检）的贡献。 历史再次肯定，在提高国民身心素质、保障人民健康的工作中，投入少产出高的公共卫生与预防工作必须置于国家最需优先发展的地位。,四、全科医学与全科医生的贡献,18个经济合作与发展组织国家的基层保健水平与过早死亡率的关系,年代,*Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, usin
6、g pooled cross-sectional time series design. Analysis controlled for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R2(within)=0.77.,Source: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.,Starfield 10/04 04-247,美国初级保健与年龄标准化死亡率的关系 1980, 1985, 1990, 1995,Starfiel
7、d 04/04 04-092,注意: 未受社会人口统计学因素的支配 Source: Calculated from Shi et al, J Am Board Fam Pract 2003; 16:412-22.,基层保健医生增加20%,相应的死亡率就会减少5%(1000,000人减少40人的死亡) 如果增长的是家庭医生,效果会更明显. 每10,000人增加1名家庭医生(大概33%的增长率),那么100,000人里就会减少70人的死亡. 用专科医生的增长率来比较, 专科医生的增长率如果是8%左右,那么死亡率就会相应增长2%.,连续5年的卫生保健费与死亡率: 美国（1987-1992）,成年人
8、(25或25岁以上) 将基层保健医生而不是专科医生作为自己的私人医生： 减少33%的保健费 减少19%的死亡可能性 (根据年龄、性别、收入、 保险、吸烟、 自觉健康 (SF-36)、 11种主要健康指标的情况加以控制以后）,Source: Franks 47:105-9.,Starfield 1999 99-096,地区基层保健与专科医生服务： 结肠癌晚期诊断OR值,Source: Roetzheim et al, J Fam Pract 1999; 48:850-8.,Starfield 08/02 02-154,第二节 全科医疗,全科医疗(服务模式)定义 全科医疗以病人为中心，以预防和需求
9、为导向，基于家庭与社区的背景下，重视发展与一定的服务对象间持久稳定的合作伙伴关系，由全科医生提供一体化的综合性、协调性、连续性、可及性的卫生保健服务，负责解决病人绝大部分的个体卫生保健需求，并对服务质量、病人满意度、卫生资源的有效利用和伦理问题全面负责。全科医疗服务范围涵盖了所有年龄、性别，每一种器官系统以及各类疾病实体。,全科医疗的主旨：,强调以人为中心、以家庭为单位、社区为范围，满足居民基本卫生需求，重在整体健康维护与促进的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。,生物,心理,社会,健康 疾病 康复,生 死,全科医疗“四维”服务模式,个体化 综合性 持续性 协调性 可及性,优质、高
10、效(果/率)的基层卫生服务,一、全科医疗的基本性质与定位,全科医疗属于基层医疗保健 （primary care）,公共卫生,社区人群预防服务+自 我 保 健,社区卫生服务(全科医疗),长期照顾,专科服务,高,高,低,低,需求频数,费用,资料来源：根据WHO世界卫生报告2006有关图改编,图1-1 卫生服务体系,服务需求量,社区首诊制,1.首诊制的定义 2.建立首诊制的意义 保证了社区卫生服务的功能实现与定位与有效利用 稳定医患关系 有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制 防治结合的连续服务，尤其是一、二级预防和健康 教育 有助于慢性病的防治、随访和管理 实施守门人功能 3.首诊医生：在
11、社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊医生,全科首诊医生的职责,1.实现医学模式和医学目的转变： 对抗疾病/死亡（救死扶伤）从生物医学-心理-社会促进健康、 对抗早死、提高生命质量 2.建立医患双方的责任制，通过健康教育培养居民的自我保健能力、技术、行为 3.承担双重守门人职责（为病人、为保险） 4.建立长期稳定的医患关系，按照全科医疗服务模式提供服务 5.提供转诊与双向转诊服务 6.合理使用卫生资源和适宜技术，防止服务过渡、不足、重复 7.实施24小时全天候服务的管理办法，病人有急症随时能找到自己的医生或值班医生 8.熟悉所管理的病人的基本情况和主要健康问题，设计相应健康干预计划，健康档案记录规
12、范、完整。,首诊（负责制）医疗,“守门人” : 管理服务/费用/健康 1）决定用药/检查/转诊/住院 杜绝浪费和过度服务 2）主动管理健康 提高健康水平、生存质量及成本/效益,Gatekeeper,医生注册: GPs向保险系统注册,取得服务资格 报酬方式: 按人计酬;按量计酬;“按人头预付制”, 全科医生(GPs)如何为医疗保险守门？,capitation,保险系统,GP1一千人,GP2二千人,GP3三千人,医院1,医院2,GP4五百人,$,成本核算/控制: 技术/服务/费用规范化;病人行为与享受服务相关 质量保证: 查病历/处方/辅助检查单；查会诊率/转诊率与适宜度；查病人满意度,健康合同制
13、-现阶段的重点逐步过渡到首诊制 完善健康合同制，扩大服务内容,二、全科医疗服务的 基本特征（工作原则）,跨专科-不分科-各科常见问题、常见病、多发病 全方位立体性,服务对象：所有的人 服务领域和内容：防治保康教一体化,医 疗,预 防,健康促进,个 人,家 庭,社 区,社 会,心 理,生 物,（一）综合服务 (comprehensive care):,服务维度： 生物心理社会 服务单位层面： 个人家庭社区,（多学科、多领域、多维度、多层面）,（二） 连续服务 (continuity of care),1. 医患关系的连续性 2. 服务时间的连续性 3. 服务地点的连续性 4. 临床信息的连续性
14、5. 管理的连续性（各学科之间协调服务、 双向转诊） 6. 责任的连续性：从生到死 生命周期 健康-疾病-康复 疾病周期（三级预防） 持续责任 任何时间地点,a. 合同，固定医患关系 b. 预约，保证下次见面 c. 长期随访，不失控 d. 急诊或夜间电话值班 e. 建立完整的健康档案(病历),连续服务的实现途径：,包括:家系图,慢性问题目录 SOAP式病程记录 会转诊记录 周期性健康检查预防记录等,（三） 协调服务 (coordinated care),全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,- 家庭资源 - 社区资源 - 各种医疗资源,“健康代理人”,适宜、及时转诊 避免过度服务、重复检
15、查、重复给药,地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效 价格上：便宜（可接受） 医疗保险的保障,以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地,（四）可及服务（accessible care）,（五）个体-群体相结合的服务,To integrate individual & community health care,Children,个体？群体？,社区卫生服务,弥合裂痕,谁更重要？,（六）以家庭为单位和以社区为基础的服务 家庭和社区是影响健康的重要因素； 是进行健康干预和疾病防治的重要场所； 是可有效利用的资源； 加强自我保健和
16、健康促进建设。,以家庭为单位,以社区为基础,个体 -群体互动 生物-心理-社会因素交错,个人,家庭,社区,谁是真正的病人？,病在何处？,如何有效 干预？,（七）以预防为导向,一级预防：健康教育、咨询、免疫 二级预防：筛检、周期性健康检查、 个案发现、化学预防 三级预防：防治危险事件、改善生活质 量、康复 （人类学/社会学/流行病学概念 医学！）,全科医师：以临床预防为主,子宫颈刮片,慢性病随访,临床预防,（八）采用团队合作形式 (team work),门诊工作团队 社区工作团队（出诊） 医疗-社会团队 医疗-康复团队 ,不同层次机构间：,- 国外社区卫生服务人力包括:,社区网络本身：,双向转诊；CME,全科医师、医师助理、社区-家
