心律失常(用)课件

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1、心律失常 (Arrhythmia) 内科教研室 潘兴寿,第三篇 循环系统疾病,第三章,学时数：4学时(4月22日2节 24日2节),导航页,心律失常,预备知识,教学大纲,概述,窦性 心律失常,期前收缩,异位心动过速,扑动与颤动,传导阻滞,治疗,1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则。 2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗。 3. 了解心律失常的发病机理和射频消融治疗方法。,讲授目的和要求,教学大纲,预备知识,1、心脏传导系统,2、心电活动 a,b,c,3、心律失常定义,4、心律失常分类,5、心脏结构与相关的快/慢型心律失常,6、心律失常心电

2、图,心电在传导系统上的传导顺序：SN结间束房室结希氏束束支（左右） 浦肯野纤维,心脏传导系统,预备知识,传导系统,2,预备知识,心脏冲动的频率、节律、起源部位、激动顺序、传导速度与传导路径的异常。,心律失常的定义:,预备知识,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,激动顺序,1、冲动形成异常 （1） 窦房结心律失常 （2） 异位心律(房性、 交界性、室性) 2、冲动传导异常 （1） 生理性( 干扰及房室分离) （2）病理性 (传导阻滞) （3） 房室间传导途径异常(预激综合征),心律失常的分类,按发生机理分类：,预备知识,心律失常分类 （心电图分类法）,预备知识,按心率快慢分类： 1、快速性心

3、律失常 2、缓慢性心律失常 按发生部位分类： 1、窦性心律失常 2、房性心律失常 3、交界性心律失常 4、室性心律失常 按病生影响分类： 1、功能性(良性)心律失常(占65%) 2、可能恶性心律失常(占30%) 3、恶性心律失常(占5%),预备知识,心脏结构与相关的快/慢型心律失常,心脏结构,快速型心律失常,缓慢型心律失常,过早搏动 心动过速 扑动颤动,逸搏 逸搏心律 传导阻滞,窦房结 窦性早搏 窦性心动过速 (窦缓) (窦性停搏) 窦房阻滞,心房 房性早搏 房性心动过速 房扑房颤 房性逸搏 房性逸搏心律 房内阻滞,房室结 结性早搏 结性心动过速 结性逸搏 结性逸搏心律 房室阻滞,心室 室性早

4、搏 室性心动过速 室扑室颤 室性逸搏 室性逸搏心律 室内阻滞,预备知识,(一)发生率,100%的人都有. 人人有之,第一节 概述,（二）危害性,通过影响血液动力学-器官组织灌注下降 -生命危险 与心率快慢、持续时间、心腔同步性（腔间或同腔）、有无器质性心脏病等有关联。,第一节 概述,(三)病因学,1、生理因素,2、病理因素：感染、缺血、电解质紊乱、神经体液因素、药物、心脏病。,第一节 概述,心肌缺血 神经因素 电解质浓度 药 物 各类手术 各种疾病,冲动形成异常,冲动传导异常,快速性心律失常 1、折返 2、自律性增高 3、触发活动,缓慢性心律失常 窦房结自律性受损传导阻滞,器官、组织水平,(四

5、) 形成机理,第一节 概述,(四)心律失常的机制,第一节 概述,触发机制,后电位产生于动作电位的 Phase 3 (early) or 4 (late) 可触发心律失常,1. 冲动形成异常 自律性增高 触发活动,折返。折返的基本条件是： 心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相互连结形成一个闭合环； 其中一条通道发生单向传导阻滞； 另一通道传导缓慢，通道有足够时间恢复兴奋性； 原先阻滞的通道再次激动。,(四) 形成机理,第一节 概述,1、病史（可以诊断85%的心动过速） （1）心悸、胸闷，严重者心衰、心绞痛、血压下降 或休克 （2）诱因 （3）频率、起止方式 2.体检： 心率及节律 3.

6、心电检查（准确诊断很依赖特殊检查）： 心电图、动态心电图、运动试验、 食管心电图、信号平均技术、 临床心电生理检查,(五) 诊断,第一节 概述,1、一般治疗 2、刺激迷走神经 3、药物 4、电学治疗 5、外科。,(六) 治疗,第一节 概述,心律失常的治疗方法 1、药物治疗 2、心脏电复律和电除颤 3、心脏起搏治疗 4、导管射频消融治疗 5、外科手术治疗,抗心律失常药物分类,分为(A、B、C)，类,Phase 1 快速复极初期：钾离子外流,Phase 0 快速或上升 钠离子内流入进入细胞进行除极,Phase 2 平台期: 持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流,Phase 3 快速复极末期

7、: 钾离子外流,Phase 4 静息期,5 Phases,心肌细胞的动作电位,IA类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导， 延长动作电位时程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常,IB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩 短动作电位时间(促3相钾外流) 代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失常,抗心律失常药物分类,IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻 微延长动作电位时程。 代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常,II类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上 升速率，抑制4相除极。 代表药：普萘洛尔、美托洛尔等 主要用于：室

8、上性心律失常,抗心律失常药物分类,III类 延长动作电位时程 代表药：胺碘酮、溴苄铵 用于：室上性、室性心律失常,类：阻滞钙通道 代表药：维拉帕米、地尔硫卓。 主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物的合理应用,1、重视病因和诱因的治疗 2、重视基础心脏病的治疗 3、严格掌握抗心律失常药的适应症 4、警惕抗心律失常药的不良反应,第二节 窦性心律失常 （sinus arrhythmia),（一）ECG： 1、P波、aVF直立，aVR倒置； 2、P-R间期0.12-0.20s； 3、HR 100次/分。,第二节 窦性心律失常,（二）临床意义： 1、正常人： 吸烟、喝茶、饮酒、激

9、动、运动。 2、病理性： 发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等。 （三）处理： 一般不用处理，去除病因，必要时用阻滞剂。,一、窦性心动过速 sinus tachycardia,（一）ECG： 1、P波、aVF直立，aVR倒置； 2、P-R间期0.12-0.20s； 3、HR60次/分；,第二节 窦性心律失常,（二）临床意义： 1、常见于健康人、睡眠状态、运动员等。 2、病理性：SSS、颅内压增高、缺氧、低温、甲减、药物等，下壁心梗。 （三）处理：一般无需治疗，出现心排血量不足症状时，可提高心率；阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、起搏器。,二、窦性心动过缓 sinus bradycardia,窦房结

10、或其周围组织病变而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头晕、黑朦、晕厥等临床表现，称之。其心电图表现： 1、持续而显著的心动过缓（50次分下），且阿托 品治疗无效 2、窦性停搏或窦房阻滞 3、慢快综合征：明显的窦缓 + 室上性快速心律失常发作。,第二节 窦性心律失常,三、病窦综合征（sick sinus syndrome，SSS）,心电生理与其他检查：阿托品试验和心内电生理检查。,安装起搏器。,第三节 期前收缩（早搏） premature beats,(一)定义：是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或早搏。是临床上最常见的心律失常。,第三节 期前收缩（早搏）,第三节 期前收

11、缩（早搏）,（二）病因 1、正常人：正常人过度疲劳、激动、紧张、饮酒、咖啡、茶、烟等。 2、心脏病：心肌炎、各种心脏病。 3、电解质紊乱：低K+、Mg+。 4、药物：洋地黄、奎尼丁等抗心律失常药。,（三）临床表现 1、症状： 1）无症状 2）漏搏感 3）心悸、胸闷、憋气、乏力、心绞痛等。 2、体征： 1）心律不齐 2）S1增强，S2减弱或消失。,第三节 期前收缩（早搏）,（四）分类： 房性早搏（atrial premature beats) 交界区性早搏(premature atrioventricular junctional beats) 室性早搏(premature ventricula

12、r beats),第三节 期前收缩（早搏）,1、房性早搏 （1）提前出现的P波，形态与窦性P波略有不同， （2）PR间期012S， （3）QRS一般呈室上性， （4）代偿间歇常不完全,第三节 期前收缩（早搏）,（四）心电图特征,2、交界性早搏 （1）提前出现的QRS波群，形态与窦性者相同； （2）可有逆行P。 P波在QRS波之前 PR 0 12s P波在QRS波之后 RP 0 20s。 （3）代偿间歇多为完全性。,第三节 期前收缩（早搏）,（四）心电图特征,3、室性早搏 （1）提前出现的宽大畸型的 QRS波群，早搏的 QRS波之前无相关的P波 （2） QRS时间 0 12s， （3）T波方向多

13、与主波相反， （4）多有完全性代偿间歇。,第三节 期前收缩（早搏）,（四）心电图特征,1、病因、诱因处理，镇静。 2、无明显症状者多无需用抗心律失常药。 3、症状明显者： 1）房性或交界区性早搏：镇静剂、维拉帕米、受体阻滞剂等。 2）室性早搏：慢心律、心律平、胺碘酮、利多卡因等。,第三节 期前收缩（早搏）,（四）治疗,第四节 阵发性心动过速 paroxysmal tachycardia 1、阵发性室上性心动过速 (paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT) 2、室性心动过速 (ventricular tachycardia),一、发生机制 主要

14、是折返机制。 有突发、突止的特点，心室率快而整齐，发作时第一个波为相应的早搏波，终止后有代偿。包括：阵发性房性心动过速和阵发性房室交界区性心动过速。 二、病因：大多无器质性心脏病。,-阵发性室上性心动过速,PSVT,第四节 阵发性心动过速,三、 最常见类型为：预激旁路引发的房室折返性心动过速（AVRT）和房室结双径路引发的房室结折返性心动过速 （AVNRT）。占PSVT的90以上。约20%的正常人存在房室结双径路(即慢径路和快径路),-阵发性室上性心动过速,PSVT,第四节 阵发性心动过速,四、临床表现： 1）心动过速突发突止，持续数分到数日； 2）多有心悸、胸闷 、焦虑不安、出汗； 3）症状

15、取决于持续时间长短、频率、原发病；重者有：血压下降、心绞痛、昏厥、心衰、休克等。 4）HR 150-250次/分，心音一致，规则，刺激迷走神经1/3患者可突然终止。,-阵发性室上性心动过速,PSVT,第四节 阵发性心动过速,五、心电图特征 1）HR 150-250次/分，规则； 2）QRS形态正常； 3）起始突然； 4）可有逆行P波。,-阵发性室上性心动过速,PSVT,第四节 阵发性心动过速,房室结折返性心动过速,六、治疗： 1、刺激迷走神经: 1）刺激咽部；2）按压颈动脉窦；3）Valsalva动作。 2、药物： 异搏定、ATP、心律平、西地兰、胺碘酮等。 3、直流电复律 4、食道心房调搏 5、抗心动过速起搏器。 6、RFCA 或手术。,-阵发性室上性心动过速,PSVT,第四节 阵发性心动过速,一、概述 自发的连续三个室性期前收缩称为室速。 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速。 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理。,-室上性心动过速,VT,第四节 阵发性心动过速,二、病因 各