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1、大面积脑梗死外科治疗的 问题与策略,导师：谢宗义 答辩人：马明（七年制） 专业：神经外科,2015年5月,目录,1 概述 2 诊断 3 治疗 4 总结,01 / 大面积脑梗死概述,定义,大面积脑梗死（massive cerebral infarction， MCI）是指颈内动脉主干、大 脑中动脉主干或皮质支的完全 性脑卒中。,01 / 大面积脑梗死概述,病理生理及流行病学,约占所有缺血性脑卒中的10%；,最佳的内科治疗方法也无法打破ICP增高的循环，患者死亡率高达80%，故又称为恶性脑梗死（malignant cerebral infarction，MCI）。,02 / 大面积脑梗死的诊断,（
2、1）单侧MCI的临床表现，如：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等 （2）意识水平的下降：发病24-48h内 （3）NIHSS评分：优势半球梗死15分或20分 非优势半球梗死15分或18分 （4）CT梗死面积大于大脑中动脉供应区的50%或2/3； DWI上梗死体积超过145cm3 （5）梗死范围包含基底神经节,1. Stroke. 2007;38:2506-17. 2. Stroke.2007;38:2518-25. 3. Lancet Neurol. 2009;8:326-33.,欧洲三大RCT： DECIMAL 去骨瓣减压术治疗恶性MCA脑梗死试验 DESTINY 减压手术治疗恶性MCA脑梗死试验
3、HAMLET 偏侧颅骨切除术治疗由MCA梗死引起的致死性脑水肿试验,02 / 大面积脑梗死的诊断,CT：梗死面积大于大脑中动 脉供应区的50%或2/3,Stroke. 2000;31:2175-81,DWI（诊断价值最高）： 早期(14h内)，梗死体积 145cm3 敏感性100；特异性94,03 / 大面积脑梗死的治疗,内科治疗,低温治疗（therapeutic hypothermia，TH） 渗透治疗 脑保护治疗,03 / 大面积脑梗死的治疗,外科治疗,去骨瓣减压术（decompressive hemicraniectomy，DHC）,1908 Harvey Cushing,开放颅腔，打破
4、ICP 增高的“恶性循环”，减轻对脑干的压迫，从而挽救患者生命；,患者年龄界限、手术时机、手术方式存在争议,改善功能预后,救命,03 / 大面积脑梗死的治疗,外科治疗,年龄界限：高龄患者的转归差； 年龄相关并发症和血管危险因素：高血压、冠心病等,1. Stroke.2007;38:2506-17. 2. Stroke.2007;38:2518-25. 3. Lancet Neurol.2009;8:326-33. 4.N Engl J Med.2014;370:1091-1100.,欧洲三大RCT提示 对于60岁患者，DHC不仅能降低患者死亡率而且能改善神经功能障碍 DESTINY II（RC
5、T）提示 对于60-80岁患者，DHC同样能降低患者死亡率及改善神经功能障碍,患者及家属的知情同意则更重要，即个体化治疗,03 / 大面积脑梗死的治疗,外科治疗,手术时机,患者病情进展快，多于48h左右恶化 欧洲三大RCT及DESTINY II提示： 早期（发病48h内）手术可以提高患者存活率及预后良好率,故建议，当MCI诊断明确后，均应立即行DHC（最好在48h内）， 更有利于降低患者死亡率和改善预后,03 / 大面积脑梗死的治疗,外科治疗,梗死部位：即是否位于优势半球,Neurocrit Care.2015;22:6-14,有研究表明：DHC术后66月，两组患者功能预后及生活质量评分无明显
6、差异,欧洲三大RCT的汇总分析表明，优势半球和非优势半球梗死患者，术后1年mRS4分比例分别为28.5%、21.7%，功能预后未见明显差异,03 / 大面积脑梗死的治疗,外科治疗,手术方式： 骨瓣直径1112cm，骨窗下缘至中颅窝底，若骨瓣过小可致：,（1）减压不充分； （2）脑组织通过骨窗疝出而损伤； （3）造成静脉受压而产生静脉性梗死。,03 / 大面积脑梗死的治疗,外科治疗,研究提倡5孔法术式 分别在以下5个部位钻孔：,The Neurologist.2011;17:11-15,额颧突关键孔处； 颧弓根上1cm处； 瞳孔中心上4cm处； 冠状缝后2cm与中线旁1.5cm交点； 顶枕点：枕
7、外粗隆上6cm旁侧4cm.,可使膨出脑组织体积更大,（161.8 101.7）cm3 vs（106.355.1）cm3, 减压更充分,预后较好。,03 / 大面积脑梗死的治疗,外科治疗,术后的并发症和缺陷： （1）癫痫、脑积水、皮下积液等； 皮瓣下沉综合征(sinking skinflap syndrome, SSS)：表现为慢性头 痛、神经功能逐渐恶化。 （2）需二次手术修补缺损颅骨、增加感 染及伤口愈合障碍几率和费用。,03 / 大面积脑梗死的治疗,外科治疗,改良的手术方式一： 铰链术(hinge craniotomy) 能满意控制颅内压； 防止颅内压降低时骨瓣下沉。,Neurosurg
8、Focus.2009;26:E6,03 / 大面积脑梗死的治疗,外科治疗,改良的手术方式二： 窗形骨瓣减压术(“Inwindow” craniotomy) 同样能满意控制颅内压； 避免皮瓣下沉综合征的发生,J Neurosurg.2010;113:982-9,03 / 大面积脑梗死的治疗,外科治疗,上述两种改良手术方式较常规DHC有以下几个优点： （1）避免二次行颅骨修补手术； （2）使肿胀脑组织随着ICP增高而膨出，满意解决颅内高压问题； （3）维持颅腔内生物力学和ICP的调节，有助于神经功能恢复； （4）降低脑积水和皮下积液的发生率； （5）有效避免SSS等并发症的发生。,03 / 大面积脑梗死的治疗,康复治疗,能否早期康复治疗和有无后遗症有很大关系。 多数学者认为，康复治疗应尽早开始，以使患者获得较好的生存质量。,04 / 总结,早期行DHC能显著降低MCI患者病死率、改善其神经功能障碍 强调个体化治疗,致谢,感谢各位答辩专家！ 感谢导师谢宗义老师！ 感谢在场的所有老师和同学！,
