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1、病例讨论 心内科 2012年04月12日,患者入院诊断,冠心病，心脏永久起搏器植入术后，慢性心功能不全，心功能级，原发性高血压级，前列腺增生,简要病史,21床 周长生 女 责任医生：费民忠 责任护士：唐凤 2012-4-5步入病房，入院生命体征：T 36.8摄氏度，P 80次/分，R 16次/分，BP140/80mmHg，主诉无药物过敏史。既往史：高血压病史10余年，3年前心脏起搏器。 患者于入院前3年出现胸闷胸痛，曾于我院行永久起搏器植入术。入院前5天出现双下肢浮肿，伴尿量减少，小便淋漓不尽，伴有胸闷心悸，稍有咳嗽，无胸痛。,简要病史,病程中无明显咳嗽咳痰，无胸痛，无发热双下肢轻度浮肿，尿量
2、有减少。患者自发病以来精神可，食欲好，夜眠不佳，1月前有解鲜红色血便，血尿1次，体重无明显减少。,简要病史,2012-4-5患者步入病房，主诉胸闷心悸，双下肢轻度浮肿，予以速尿静推，给与低盐低脂饮食 4-6 患者胸闷心悸好转，双下肢浮肿稍有消退。 4-7 患者胸闷缓解，无心悸，双下肢浮肿消退。23：20患者主诉腹胀，排尿困难，膀胱充盈，予以留置导尿失败，请泌尿科协助留置导尿，主诉尿道口疼痛，出血，尿液血性。,简要病史,4-8 患者大便不畅，无胸闷气促，双下肢不肿。予以乳果糖通便治疗。 4-9 患者无胸闷气促。泌尿科会诊予以保列治，哈乐对症处理。复查血钾 4-10 患者主诉头痛，无呕吐，建议行头
3、颅CT。但患者拒绝，予以布洛芬和艾司唑仑对症处理 4-11 患者主诉关节疼痛，胸闷较前明显好转，无心悸，无头痛，双下肢轻度浮肿。,简要病史,主要治疗： 速尿片,螺内酯利尿减轻心脏负荷。 氯吡格雷抗血小板 辛伐他汀稳定斑块 氯沙坦改善心室重构，降血压 比索洛尔减轻心肌耗氧，改善预后 疏血通活血，兰索拉唑抑酸护胃 保列治，哈乐对症治疗前列腺增生,异常化验,颈动脉超声：双侧颈动脉斑块形成 腹部超声：左肾液性占位 24小时心电图：全程起搏器工作信号 胸片：右肺门影增大，两肺纹理增多，增粗，心影增大 心超：左房增大，左室舒张功能降低，轻度主动脉瓣返流，轻度二尖瓣返流 胸部CT:心影增大，左肺下叶胸膜下小
4、结节，肝硬化 血钾3.5 mmol/L(4-5,4-9) 前列腺超声：前列腺增生伴钙化灶,护理问题与措施,P1：电解质紊乱：低钾血症 恢复血清钾水平，增强活动耐受力 减少受伤的危险 鼓励摄入含钾丰富的食物 并发症的预防和急救,护理问题与措施,P2：心输出量减少：与心功能下降有关 保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息； 饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐； 持续吸氧； 按医嘱给于强心、扩血管药物； 病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等以及药物的作用与副作用。,护理问题与措施,P3：疼痛：尿道口疼痛，关节酸痛 饮食与休息：保持环境安静，生活起居规律，饮食规律 给
5、氧：必要时根据医嘱吸氧 心理护理：给与心理支持，减少恐惧 止痛治疗的护理,护理问题与措施,P4：自理能力缺陷，活动无耐力 评估患者自理能力的程度 协助完成生活护理 置用物于患者易取之处 与患者一起制定活动计划， 逐步恢复自理能力,护理问题与措施,P5：知识缺乏：缺乏疾病相关知识，不予配合检查 向患者解释疾病产生原因，发生发展 及现今的治疗措施。 解释常用药物的作用及副作用。 各种护理操作前应向病人做好详细的解释。,护理问题与措施,P6 焦虑：与尿道口出血有关 评估患者焦虑的原因、程度 向患者宣教疾病相关知识， 配合治疗及护理的必要性等。 多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信
6、心，以减轻焦虑情绪。 合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。,护理问题与措施,P7：潜在并发症 导尿管感染： 妥善固定导尿管，防止受压折叠扭曲 注意观察引流液的色，质，量 严格按照导尿管的护理操作规程，注意无菌 观察尿道口周围的皮肤情况,健康宣教,室内通风。但要注意病人能自身保暖，避免空气对流时引起感冒。 预防呼吸道感染。呼吸道感染可诱发心力衰竭 保持大便的通畅，避免便秘时过度用力 保持起居有规律，卧床休息，半卧位。 给予营养丰富清淡的饮食，多吃水果和蔬菜，保持口腔清洁，增进食欲。 保持皮肤清洁干燥。,健康宣教,劳逸结合，避免过渡劳累 坚持服药，不可自行服药或换药 密切监测心率，心律的变
7、化，学会自测脉搏，每天早晚各一次，若心率少6次/分以上，或感觉胸闷头晕应立刻到医院就医随访，主要观察心电图变化。 防止社会环境对起搏器的影响，如MRI 雷达，高压电厂，移动电话 注意起搏器周围皮肤应保持清洁干燥，避免撞击，用“三指法”护理皮肤 雷雨天不在户外活动或逗留，不使用电热毯，电按摩器等。 就诊或外出时随身携带起搏器随访卡,讨论内容,患者留置导尿过程不顺利，导致尿道口出血，引流尿液呈血性，护士应怎样做好护理。,发 言,朱勇勤：患者尿道口周围皮肤有破损，出血，在进行会阴护理时应注意观察尿道口周围的皮肤情况，患者留置导尿管后，引流尿液为血性，是否可能存在患者有出血倾向的情况，或是由于导尿过程
8、中产生的机械性损伤。 沈红梅：患者由于便秘，给予口服乳果糖通便治疗后，大便已正常，可是患者仍然继续服用乳果糖，应及时做好护理指导，正确用药。 王美芳：患者的跌倒评分为0分显然不合适，患者有跌倒病史，口服艾司唑仑，显然患者的跌倒评分大于3分，应予以防跌倒宣教。,总 结,针对患者病情，目前要加强以下几点护理措施： 定期复查血钾，患者血钾一直偏低，应做好患者补钾的护理指导；患者应尿道口周围皮肤有出血，尿道口疼痛，应做好患者的心理护理，减轻其焦虑感，同时也应做好尿道口的周围的皮肤护理，防止继发感染；患者有跌倒病史，应及时做好患者及家属的防跌倒宣教；患者有永久起搏器植入 ，应为患者做好相关的健康宣教。,谢 谢！,
