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1、左束支阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断的探讨,08级消化科 于世勇 指导老师 刘仁光教授,前言,急性心肌梗死（AMI)合并左束支传导阻滞（LBBB)或在LBBB的基础上发生AMI。LBBB时心室初始除极向量方向发生改变，有右前变为左后，掩盖或改变AMI典型的心电图特征，使诊断较为困难，甚至使部分患者漏诊、误诊，贻误临床，在此特与探讨！,主要讨论内容,1 LBBB心室除极改变与QRS形成 2 LBBB心电图特点 3 LBBB合并急性心肌梗死的心电图分析 4 诊断发展过程及新进展 5 总结,左束支阻滞时，激动通过右束支下传,（a 、b),除极部位,除极方向,与QRS关系,室间隔右下1/3a 右室游离
2、壁b,向左下， 轻度向前,1 LBBB心室除极变化与QRS形成,室间隔左下,左后,左室间隔中上1/3,（缓慢）,左后上方,左室游离壁（0.08秒后）,左上， 轻度向后,r波或QS波降支初始,R波升支初始,V1 V2,V5 V6,S或QS波降支,R波的升支,S波的粗钝,R波平顶粗钝或切迹,S波的升支,R波平顶后部,左束支阻滞心室除极示意图及QRS波型的形成,V1 、2,V5、 6,2 LBBB心电图特点, QRS时限延长，0.12s为完全性，0.10sQRS0.12s不完全性； I、V5、V6导联R波宽阔、粗钝或有切迹;其前无Q波， V1-2导联呈QS或rS波，S波宽而粗钝； V5-6导联室壁激
3、动时间0.06s； ST-T方向与QRS主波方向相反。,典型左束支阻滞心电图,3 LBBB合并急性心肌梗死的心电图分析,LBBB可影响 QRS波的起始向量 ,因而可掩盖或改变 AM I的病理性 Q波。此外 ,LBBB的继发性 ST - T改变也抵消AM I出现的原发性 ST - T改变。LBBB合并心肌梗死 (M I)是一个诊断难题。, 急性期ST-T特征性改变 QRS波群的不典型改变,3.1 急性期ST-T特征性改变,当 LBBB合并 AM I时 , 2 /3的患者可出现原发性 ST - T段改变 ,使继发性 ST - T改变的特点变为： 1. ST段抬高取决于 AM I的部位 ,而与 QR
4、S的主波方向无关; 2. 抬高的 ST段呈凸面向上 ,即所谓弓背状 ,抬高的程度十分显著; 3. ST段呈动态改变 ,开始逐渐升高 ,升高到一定程度又逐渐降低 , 2w左右回到基线 (单纯LBBB者 ST段无动态变化 )。,（1）发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞；（2）发作胸痛 10小时描记，V14导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死,3.2 QRS波群的不典型改变,LBBB并间隔梗塞,右下间隔梗死时梗塞主要累及室间隔右下1/3，Ia消失，V1导联初始r波增大；、aVL 、V5 6导联出现q波。,梗塞累及整个室间隔，第一、二甚至第三向量均可发生改变。第二、三向量减小或消失心电图表现伴
5、 R V5 6第一峰电压降低,a,形成机制示意图,LBBB合并前壁梗死,Cabrera征Chapman征: V2V4导联 S波 (呈 rS型或 QS型 )升支出现切迹 ,持续时间 0.05 s,称为Cabrera征。 、 aVL、 V6导联的 R波升支出现切迹称Chapman征。这两种现象均提示合并前壁 M I。,图1 V2V4导联 S波 升支出现切迹 ,持续时间 0.06 s,称为Cabrera征。 图2 、 aVL、 V6导联的 R波升支出现切迹称Chapman征。 该图为左束支阻滞合并前壁心肌梗死.,LBBB并前侧壁梗死,IV向量消失或者振幅减低 v56导联R波降低，出现S波（RS、rs
6、), 也可反映为右胸前导联S波减低。,LBBB广泛前壁梗死 梗塞范围包括室间隔前半部、左室前壁和侧壁，实际上是前间壁和左室游离壁梗塞组合。 除V1外多数胸前导（特别是V4-V6）表现为有明显切迹的QS型 胸前导联QRS波群电压明显降低(低于肢体导联）,LBBB并下壁梗塞,梗塞区位于左心室下壁（膈面）及室间隔后半部。 表现多样，改变主要见于、aVF导联: 1、QRS波群振幅较前减低 2、若QRS主波向上，可出现起始q波；且可能出现 终末S波，S波有切迹； 3、LBBB的M形波形的切迹明显，即RSR中S波变深。,形成机制示意图,LBBB并下壁心肌梗死 、额面导联表现QRS振幅明显减小，都没有超过6
7、mm 、AVF深而显著的切迹或S波 、导联深而宽的病理性Q波，后继终末R波,4 诊断发展过程及新进展,1.QRS波群的改变 自上世纪 50年代Cabrera、Chapman、 Laham等学者通过比较心电图和尸检资料 ,做了许多研究并报告了下列完全左束支阻滞合并心肌梗死时 QRS波群的一些特征: I、 av L、 V5、 V6导联出现 Q波。 V3V5导联 S波有切迹 Cabrera征。 小而窄的 R波或者 QRS波群的终末部有系列小切迹。 I、 av L、 V5和 V6导联 R波的升支有切迹 Chapman征。 导联和 avF导联出现 Q波。 avF导联 Q波时限超过 50ms。 上述心电图
8、特征限于当时研究条件及病例数等因素 ,没有被广泛的接受。之后陆续的一些研究表明它们的特异性和敏感性也均不高。,2. ST段的改变 在过去的 50多年里 ,针对合并左束支阻滞的急性心肌梗死也有一些心电图的诊断标准被提出 ,但这些标准都因为方法学的限制而没有被广泛接受。直到1996年 Sgarbossa等通过在 G UST O - I试验中对131例急性心肌梗死合并左束支阻滞患者的研究,提出了 3个独立的心电图诊断标准： ST段同向性 (指与 QRS主波方向一致 )上抬 1mm(5分 ) V1、 V2或 V3导联 ST段下移 1 mm (3分 )。 ST段异向性 (指与 QRS主波方向相反 )上抬
9、 5mm。 (2分 ),Sgarbossa诊断方案被认为有较高的特异性和阳性预测率 ,但敏感性及阴性预测率较差。只对大面积AMI有较高的检出率。,Rosmer等又提出辨别 LBBB与急性心肌缺血关系的 3项要点: 熟悉 LBBB与继发性 ST - T改变特点 ,并立即确定有无心肌缺血; 动态监测心电图的演变; 与既往心电图进行对比 ,其中以首项更为重要。当 LBBB患者遇下述心电图变化 ,亦高度提示 M I :,V4V6导联出现 q波 ,不论其 q波如何窄小; V5、V6 导联出现 s波; V5、V6导联 QRS波振幅显著减小; V1V4或V2V6导联呈 QS型; V1V5导联由QS型转为 r
10、型 ,或原有 rS型者 r波增高; 胸前导联出现 QRS波群振幅较肢体导联 QRS振幅小; 、 、 aVF导联出现 q波并呈 qrS、 qR或 QS型。 、 、 aVF导联出现 q波并呈 qrS、qR或 QS型。,新近LBBB并AMI中ST段标准,QRS主波： ST段 0.1mv QRS主波：ST段 0.1mv （V1-V3） ST段 0.5mv （结合临床、动态变化、心肌标志物） 上述AHA/ACCF/HRS标准建议国家学会已在组织解读和学习,特异性高 同向性改变 敏感性低 死亡率高,非同向性 均低,总结,临床对怀疑 LBBB 合并AM I者 ,决不能根据一次心电图描记肯定或否定诊断 ,应反复描记 ,结合传统方法及新近LBBB并AMI中ST段标准,进行动态观察 ,同时反复测定心肌酶。对怀疑LBBB合并陈旧性 M I者 ,则需借助超声心动图和放射性核素心肌显像协助诊断 ,必要时行冠状动脉造影明确诊断。,谢谢,圣诞快乐,考核内容 方法 评分标准 1.临床常见异常心电 图分析论断能力 20种心电图报告 80分 2.自学能力、查阅文献 热点、难点问题课件 5分 新进展内容 2分 幻灯水平 2分 语言表达 1分 3.加分：写出心电图分析文章（会议、杂志） 每篇 投出 1分 录用 2分 注：评分：由2-3名同学评议、由指导老师评分。,
