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1、大疱性皮肤病,患者女性，22岁，汉族，已婚。 主诉：口腔溃疡1年，全身红斑、糜烂3个月，加重2周。 现病史：患者1年前无明显诱因口腔出现溃疡，伴持续性烧灼样疼痛，与当地医院就诊，诊断为“口腔溃疡”，给予青霉素、维生素C、地塞米松5mg/d治疗1.5个月，效果差。 3个月前腹部出现红斑、水疱。糜烂。渗出，伴有烧灼样疼痛及瘙痒，迅速累积胸部、背部、双上肢。 下一步诊疗?,就诊于山东省皮肤病医院，行组织病理及免疫荧光检查，诊断为“天疱疮”。,是一组发生在皮肤粘膜，以水疱、大疱为基本损害的皮肤病。,定义,分类,分类,天疱疮(Pemphigus),一组由表皮细胞松解引起自身免疫性慢性大疱性皮肤病。,天疱
2、疮,病因不明； 可能因素：药物（青霉胺、卡托普利、利福平等）、感染、遗传、肿瘤等。,病因,是一种自身免疫性疾病 表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积 血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性平行 血液透析清除循环抗体可使病情缓解 皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型 天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解 免疫抑制剂治疗有效,发病机制,以桥粒的结构蛋白即桥粒芯糖蛋白(Desmogleins,Dsg)为抗原的自身免疫性损伤（包括免疫球蛋白沉积的直接损伤、激活纤维蛋白溶酶原及补体激活的间接损伤）。,桥粒（光学显微镜）,桥粒（结构示意图）,发病机制,Dsg3-寻常型、增殖型 Dsg1-落叶型
3、、红斑型,Immunohistochemistry-Paraffin: Desmoglein 1 Antibody - Human skin tissue using anti-DSG1,Formalin-fixed and paraffin embedded rat tongue labeled with Anti-Desmoglein 3 DSG3 Polyclonal Antibody,发病机制抗原,寻常型天疱疮（Pemphigus Vulgaris，PV） 增殖型天疱疮（Pemphigus Vegetans） 落叶型天疱疮（Pemphigus Foliaceus，PF） 红斑型天疱疮（
4、Pemphigus Erythematosus） 特殊类型天疱疮： 副肿瘤性天疱疮 药物诱导性天疱疮 IgA型天疱疮 疱疹样天疱疮,临床分型,临床表现 以寻常型天疱疮为代表,粘膜受累常见； 在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱； 疱壁松弛，容易破溃结痂； 皮损愈合后不留疤痕； 尼氏征（Nikolsky sign）阳性。,寻常型天疱疮的临床表现,累及部位： 全身各部位，以头面部、 躯干与四肢近端为突出。,寻常型天疱疮的临床表现,口腔等粘膜部位受累出现于多数患者，甚至可为仅有表现。,寻常型天疱疮的临床表现,疱壁松弛， 容易破溃结痂。,寻常型天疱疮的临床表现,尼氏征阳性 在水疱上挤压，疱内液体向周
5、边渗透 牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱 外观正常皮肤用力摩擦可剥脱,寻常型天疱疮的临床表现,病程：迁延、反复发作，长期不愈。 症状：伴或不伴有瘙痒、灼痛。 全身表现：可有发热、不适、组织液丢失水电平衡紊乱、消耗。,寻常型天疱疮的临床表现,寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现。 临床特点： 好发生在脂溢部位 头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟。 皮损特点： 疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生。,增值性天疱疮的临床表现,增值性天疱疮的临床表现,临床特点： 疱壁极薄，容易破溃； 常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑； 尼氏征阳性； 好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身； 口腔粘膜损害较少
6、； 病情相对较轻，预后较好。,落叶型天疱疮的临床表现,落叶型天疱疮：此患者有广泛糜烂、结痂，重症患者有一定病死率。,落叶型天疱疮的临床表现,临床特点： 好发部位： 头面、躯干上部与上肢等暴露或皮脂腺丰富部位，下肢及粘膜少见。 皮损特点： 除糜烂、水疱外，红斑鳞屑性损害更常见，可类似脂溢性皮炎。,红斑型天疱疮的临床表现,红斑型天疱疮的临床表现,组织病理和免疫病理 棘层松解及表皮内裂隙为基本病理改变,组织病理及免疫病理,寻常型天疱疮 表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞； 水疱内见棘层松解细胞，疱底可见“绒毛”； 真皮上部及水疱内嗜酸性粒细胞与嗜中性粒细胞浸润。,组织病理及免疫病理,直
7、接免疫荧光 早期未形成水疱的皮损取材； 棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积； 主要是IgG，少数为IgM和IgA； 可以有补体C3沉积。,间接免疫荧光 底物：兔唇、猴食道上皮； 大部分活动期患者血液循环中存在自身抗体； 主要是IgG，个别为IgM，IgA； 抗体滴度与病情活动的严重程度具有相关性。,组织病理及免疫病理,Direct immunofluorescence showing intercellular immunoglobulin G throughout the epidermis of a patient with pemphigus vulgaris.,组织病理及免疫病理,增殖型天疱
8、疮 基底层上松解，但多轻微，而鳞状上皮增生显著； 炎症浸润明显，表皮内脓肿常见；,组织病理及免疫病理,落叶型天疱疮 水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱； 陈旧皮损角化过度、角化不全、棘层肥厚、乳头瘤样增生； 颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞； 真皮内嗜酸性粒细胞较多的炎症细胞浸润。,组织病理及免疫病理,红斑型天疱疮 血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体； 表皮棘细胞间IgG和C3沉积； 面部等暴露部位基底膜带存在IgG和C3线状沉积。,组织病理及免疫病理,正常皮肤或红斑上发生松驰性水疱、大疱，壁薄易破，形成糜烂面、结痂，常伴粘膜损害，尼氏征阳性。 疱液疱底涂片查到棘层松解细
9、胞。 组织病理主要为表皮内水疱和棘层松解。 免疫病理示棘层细胞间有IgG、C3或IgA呈网状沉积。,诊断,大疱性类天疱疮:老年人，疱壁紧张，尼氏征阴性。组织病理为表皮下水疱。免疫荧光基底膜带有IgG、C3呈线状沉积。 线状IgA大疱性皮肤病:儿童和成年人，弧形或环形排列的紧张性水疱、大疱，尼氏征阴性。组织病理表皮下水疱。免疫病理IgA呈线状沉积于基底膜带。 疱疹样皮炎:中青年，以水疱为主的多形性损害簇集成群或呈环状排列，疱壁紧张，尼氏征阴性，瘙痒剧烈。组织病理表皮下水疱及中性粒细胞浸润。免疫病理示真皮乳头层有IgA、C3呈颗粒状沉积。 天疱疮口腔粘膜损害需与阿弗他口腔炎和扁平苔藓鉴别。,鉴别诊
10、断,治 疗 以阻断自身免疫性损伤为核心,一般治疗:高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水电解质平衡。必要时输血浆或鲜血。 局部护理:预防感染 系统用药：首选糖皮质激素，次选其他免疫抑制剂:硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤、环孢菌素、雷公藤多甙及大剂量丙种球蛋白等。 其他疗法：血浆置换等。,治疗,首选治疗 糖皮质激素 根据病情的严重程度选择剂量 泼尼松剂量0.52mg/公斤体重日 病情未控制可加量或加用其他免疫抑制剂，直至控制病情 病情平稳1周后逐渐减量 皮损消退后可小剂量泼尼松（7.5mg/d），长期维持，直至停止治疗。 常用药物： 强的松与强的松龙：口服 氢化可的松：用于急性期迅速控制病情 甲基强的松
11、龙：口服或静脉给药,治疗,并发症的治疗 主要为使用大剂量激素引起的并发症 感染：肺部感染，皮肤感染 类固醇糖尿病 类固醇性高血压 消化性溃疡与消化到出血 精神症状,治疗,次选治疗 主要选用的免疫抑制性药物 环磷酰胺：6001000mg，每月一次，静脉注射。 其它免疫抑制性药物 硫唑嘌呤：50200mg/d。 甲氨蝶呤1025mg，每周口服一次 环孢素A25mg/（kg.d）,治疗,使用免疫抑制剂的指针： 单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限。 存在长时间应用大剂量使用激素的禁忌症，如近期感染、严重的糖尿病、高血压等。 使用激素病情得到控制，但是需要很高的维持剂量，减量困难。,
12、治疗,静脉注射人血丙种免疫球蛋白 既能抑制天疱疮抗体的致病作用和炎症介质的产生，又能作为调理素中和病原微生物。 剂量400mg /（kg.d)，连续3天一疗程，一个月左右可重复使用。,治疗,其它治疗 辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电解质紊乱； 补充蛋白质、维生素及热量； 病情控制后定期随诊，调整药物剂量，及时控制合并症与并发症。,治疗,局部治疗 清洁治疗：1：8000高锰酸钾溶液泡浴，清除分泌物、结痂及微生物； 使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤和口腔、眼睛、外阴等粘膜； 防治感染。,病例,患者女性，22岁，汉族，已婚。 主诉：口腔溃疡1年，全身红斑、糜烂3个月，加重2周。 现病史：患者1
13、年前无明显诱因口腔出现溃疡，伴持续性烧灼样疼痛，与当地医院就诊，诊断为“口腔溃疡”，给予青霉素、维生素C、地塞米松5mg/d治疗1.5个月，效果差。 3个月前腹部出现红斑、水疱、糜烂、渗出，伴有烧灼样疼痛及瘙痒，迅速累积胸部、背部、双上肢，就诊于山东省皮肤病医院，行组织病理及免疫荧光检查，诊断为“天疱疮”，给予泼尼松40mg/d治疗，效果差，仍有新发红斑、水疱，瘙痒、疼痛加重。与我院就诊，门诊以天疱疮收入院治疗，住院期间给予甲强龙120mg/d，环孢素300mg/d，治疗好转后出院。继续应用甲强龙80mg/d，美卓乐24mg/d，环孢素300mg/d，1周后复诊美卓乐减为8mg/d，环孢素30
14、0mg/d治疗，皮疹控制可，无新发皮疹。2周前自行停用环孢素治疗，皮疹逐渐增多，面部、躯干出现散在分布红斑、水疱，水疱易破形成溃疡面；1周前于我科门诊就诊，调整为甲强龙80mg/d，美卓乐24mg/d，环孢素300mg/d，效果不佳，仍有新发皮损。2天前复诊调整为甲强龙120mg/d，美卓乐24mg/d，环孢素300mg/d。患者自发病以来，饮食差，睡眠差，大小便正常，体重增加约15公斤。,治疗,甲强龙 120mg/d 环孢素 300mg/d 利塞膦酸钠 5mg/d 龙珠软膏 溃疡软膏,大疱性类天疱疮 (bullous pemphigoid,BP),一种好发于中老年人的自身免疫性表皮下大疱病。
15、,大疱性天疱疮,皮肤基底带的类天疱疮抗原性质改变； 抗原定位于半桥粒上的BPAG1和BPAG2； 机体免疫细胞激活并产生抗基底带抗体； 形成的抗原-抗体复合物，激活补体； 介质释放、细胞趋化、细胞溶酶体酶释放等； 基底膜带中连接表皮与真皮的结构受破坏。,发病机制,正常皮肤粘膜或红斑上大疱，疱壁紧张，尼氏征（Nikolsky sign）阴性； 皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜 病情迁延，反复发作，长期不愈； 多发生在中老年患者； 可有不同程度瘙痒，可伴有发热、不适等全身症状,临床表现,大疱性类天疱疮： 疱壁紧张性大疱； 尼氏征阴性； 可见血
16、疱。,病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性粒细胞浸润。 直接免疫荧光检查：IgG或C3沿皮肤基底带沉积，部分患者有IgM、IgA，IgE和IgD线状沉积。 间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底膜IgG抗体，少数患者为IgE或IgA。,组织病理及免疫病理,类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润,组织病理及免疫病理,类天疱疮：皮肤基底膜带IgG沉积。,组织病理及免疫病理,疤痕性类天疱疮 获得性大疱表皮松解症 妊娠疱疹 线状IgA大疱性皮病 大疱性红斑狼疮等,鉴别诊断,一般治疗:高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水电解质平衡。必要时输血浆或鲜血。 局部护理 药物治疗：首选糖皮质激素。 其他疗法：轻症患者可予以四环素、红霉素、氨苯砜等。,治疗,首选治疗 糖皮质激素： 根据病情的严重程度选择剂量，个体差异较大，其始剂量0.51mg/公斤体重日 根据病情需要递增剂量，直至控制病情 病情控制后逐渐减少剂量。 局部治疗与并发症的治疗：与“天疱疮”相似,治疗,次选治
