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1、1,多胎妊娠与巨大胎儿,佳木斯大学附属第一医院 张丹凤,2,多胎妊娠 （multiple pregnanncy）,要点 了解定义和分类 了解临床表现、诊断、鉴别诊断 了解处理原则,3,多胎妊娠,怎么多了一个？,定义 一次妊娠同时有两个或以上胎儿。 发生率 1:80n-1(n代表一次妊娠的胎儿数) 发生原因： 遗传（家族、人种） 促排卵药物的应用 辅助生育技术,4,双胎妊娠类型,5,双卵双胎的胎盘及胎膜,6,桑椹期 （早期囊胚） 1836%,受精后第48日 （晚期囊胚） 66%,受精后第913日 （羊膜囊形成后） 1%,单卵双胎的胎盘及胎膜,7,联体双胎,受精第13日后 （原始胚盘形成后）,8,
2、多胎妊娠 诊断,病史和临床表现 家族史 促排卵 多胚移植 早孕反应重 子宫增长快（孕10周后） 体重增长过快（妊娠中晚期） 压迫症状（妊娠晚期） 产科检查 子宫大于停经月份 胎头小，多个小肢体或三个以上胎极 两个胎心音（不同部位，间有无音区， 同时听诊相差10次/分钟）,9,多胎妊娠 诊断,辅助检查 B超： 早期两个妊娠囊， 两个原始心管搏动 中晚期两个胎头和胎体 超声多普勒： 12周后两个频率不同的胎心,10,多胎妊娠 对母儿的影响,孕妇并发症 (1) 妊娠期高血压疾病（最重要）：早，易发生子痫。 (2) 贫血 (3) 羊水过多：急性者更常见于单卵双胎妊娠（双胎输血综合征、胎儿畸形） (4)
3、 胎盘早剥及前置胎盘： 妊娠期高血压疾病 第一个胎儿娩出或过多的羊水排出后 胎盘面积大,11,多胎妊娠 对母儿的影响,(5) 胎膜早破 (6) 妊娠期肝内胆汁淤积症 (7) 宫缩乏力 (8) 胎位异常 (9) 手术产率增加 (10) 产后出血及产褥感染： 宫缩乏力，产程延长，胎盘附着面大 并发症多，常伴贫血，两次阴道助产,12,总能相依为命,和平共处？,13,多胎妊娠 对母儿的影响,围生儿并发症 (1)早产：约50，胎膜早破/宫腔内压力过高/严重母儿并发症 (2)胎位异常 (3)胎儿生长受限：胎儿拥挤/胎盘面积相对小。 两胎儿生长不协调：双胎输血综合征、一胎畸形或一胎胎盘功能严重不良 双胎之一
4、宫内死亡,14,多胎妊娠 对母儿的影响,(4) 脐带脱垂或缠绕 (5) 胎儿畸形：2倍，单卵双胎更多（联体双胎、无心胎）。 (6) 胎头交锁及胎头碰撞： 胎儿较小、骨盆过大、第二胎儿胎膜早破； 单羊膜囊双胎 胎头交锁:第一胎为臀先露，第二胎 为头先露，分娩时第一胎头部未娩出， 第二胎头部已入盆 胎头碰撞:两个胎儿均为头先 露，同时入盆,15,多胎妊娠 对母儿的影响,（7)双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠 胎盘间存在动静脉吻合两个胎儿间动-静脉血液沟通胎
5、儿间血液发生转移。 诊断：双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 两个胎儿体重相差20 血红蛋白相差50g/L,16,供血儿,胎盘,受血儿,体重轻 贫血 脱水 羊水少 死亡,体重增长快 心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰 胎儿水肿 羊水过多,17,(8)死胎、死产及新生儿死亡 双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的10倍 如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡列入，危险性将增加至20倍,18,多胎妊娠 鉴别诊断,巨大胎儿 单胎合并羊水过多 子宫肌瘤 卵巢肿瘤 主要通过B型超声检查确诊。,19,多胎妊娠 处理,妊娠期 尽早确诊，定期产检： 不定期检查和孕20周后每1-2周进行检查； B超检查（畸形、发育、宫颈长度、对
6、羊膜和绒毛膜进行评估）。 2. 加强营养：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。 3. 孕晚期避免过劳，30周后多卧床休息。 4. 联体儿：26周前引产，26周后剖宫取胎。 5. 双胎输血综合征：激光堵塞胎盘吻合支。,20,6. 双胎之一宫内死亡 孕早中期：可不处理， 孕晚期：测凝血功能，小量肝素，适时分娩 心理调适：应对存活胎儿将来可能出现的死亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备。 7. 预防早产： 宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白 阴性不需干预 阳性（34周前）抑制宫缩 （受体激动剂、催产素受体拮抗剂） 动态观察宫颈变化（宫颈口环扎术） 有宫缩或阴道流液住院。,21,多胎妊娠 处理,8. 引产指
7、征： 合并急性羊水过多，有严重压迫症状； 胎儿畸形； 孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时； 预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。,22,多胎妊娠 处理,分娩期 一、 阴道分娩 1. 严密观察（产程、胎心、胎位）， 做好抢救准备（输液、输血、 新生儿复苏）。 2. 宫缩乏力可加用缩宫素。,23,多胎妊娠 处理,3. 第一胎儿娩出后处理 即夹紧胎盘侧脐带阴道检查第二胎儿先露，固定成纵产式并监听胎心，注意阴道流血人工破膜，静脉滴注缩宫素。 脐带脱垂或胎盘早剥产钳或臀牵引。 胎头高浮内转胎位及臀牵引术。 第二个胎儿为肩先露外转胎位术联合转胎位术。,24,多胎妊娠 处理,4. 胎头交锁
8、 预防：助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头，防胎头交锁。 处理：上推第二个胎头，待两胎头松动时将第一胎儿回转9001800后再牵引。第一胎儿已死应行断头术。,25,多胎妊娠 处理,二、剖宫产 异常胎先露：第一胎儿为肩先露、臀先露/易发生胎头交锁和碰撞的胎位/单羊膜囊双胎/联体儿 脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者 第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者,26,多胎妊娠 处理,防治产后出血： 临产时备血； 胎儿娩出前建立静脉通路； 第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。,27,巨大胎儿,要点： 了解 定义、病因 了
9、解 诊断方法及治疗原则,28,巨大胎儿 (fetal macrosomia),定义：胎儿体重达到或超过4000g 发生率：国内7，国外15.1 男 女,29,巨大胎儿 病因,母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动太少 遗传 产次多 部分过期妊娠 羊水过多者巨大胎儿发生率高。,30,巨大胎儿 母儿影响,胎儿 手术助产和产伤：臂丛神经、锁骨、颅脑 死产 新生儿窒息、死亡。 母体 手术产增加； 产道损伤（软产道裂伤、子宫破裂、尾骨 骨折、尿瘘、粪瘘等）； 感染； 产后出血； 子宫脱垂。,31,巨大胎儿 诊断,病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史 临床表现：孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增加迅速、压迫症
10、状。 腹部检查： 腹部明显膨隆 宫底明显升高，子宫长度35cm， 子宫长度+腹围 140cm 胎体大，先露高浮，胎心位置稍高 胎头跨耻征阳性,32,巨大胎儿 诊断,B型超声： 胎头双顶径 l0 cm 股骨长度 8.O cm 准确率达80以上 胎儿腹围 33 cm 肩径及胸径头径，肩难产几率增高 鉴别：双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、 妊娠合并腹部肿物,33,巨大胎儿 处理,孕期： 检查孕妇有无糖尿病 积极治疗糖尿病，妊娠36周后择期终止妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况）。,34,巨大胎儿 处理,分娩期：不宜试产过久 阴道助产： 双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时 较大的会阴侧切，产
11、钳助产，做好处理肩难产和新生儿抢救准备。 剖宫产： 正常骨盆，估计胎重4500g（非糖尿病孕妇），4000g（糖尿病孕妇） 产程延长，估计胎儿体重4000g，胎头停滞在中骨盆者,35,巨大胎儿 处理,分娩后： 检查软产道损伤； 预防产后出血； 预防新生儿低血糖：喂糖水，早开奶； 积极治疗高胆红素血症； 预防新生儿低钙血症（10葡萄糖酸钙）,36,羊水量异常,课时目的： 熟悉羊水过多的诊断及处理原则 掌握羊水过多的概念 了解羊水过多的病因 掌握羊水过少的概念 了解羊水过少的病因、诊断及处理原则,37,案例,24岁，初产妇，妊娠23周，近一周腹部迅速增大，腹部胀大明显，呼吸困难，不能平卧入院。查体
12、：血压:120/80mmHg，心率：100次/分,律齐，无杂音。双下肢浮肿，外阴部静脉曲张，呼吸：25次/分，宫高37cm,腹围：101cm，胎心遥远，胎位 触不清。,38,讨论,应考虑诊断 明确诊断的检查方法 如何处理,39,羊水过多,妊娠任何时期，羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。 病因 尚未完全清楚。 特发性：原因不明，约占3040%； 胎儿畸形：平均约占25%，其中中枢神经管畸形和上消化道畸形多见； 多胎妊娠者：羊水过多较单胎妊娠多10倍； 母儿血型不合：绒毛水肿，母胎液体交换； 糖尿病孕妇，胎儿血糖过多引起多尿。,40,临床表现,1急性羊水过多：20-24w 由于羊水快速增加，
13、短时间子宫急剧增大，常产生严重的压迫症状。 主要症状： 腹部胀痛、消化不良、不能平卧； 膈肌上升、心脏移位，影响心肺功能，出现呼吸急促、心悸、脉速，不能平卧； 因腹腔压力高、静脉回流受阻，出现外阴及下肢水肿、静脉曲张。因子宫张力过高，腹部疼痛，容易发生早产，合并妊高征多。,2、慢性羊水过多，28-32w 发病缓慢，孕妇比较适应，症状较轻。 主要症状： 宫高、腹围均大于同期； 腹部皮肤发亮变薄，皮肤张力大，液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部有浮球感， 胎心遥远或听不清。 但子宫高度膨胀时，亦有压迫症状。,41,并发症,胎膜破裂时，大量羊水迅速流出，子宫骤然缩小，易引起胎盘早剥。 脐带可能随羊水
14、冲出而致脐带脱垂。 产后因宫缩乏力而致产后大出血。,42,诊断,病史症状体征 如上述； B超检查 最大羊水暗区垂直深度7cm，或羊水指数18cm，有时可发现胎儿畸形或多胎； X线检查 腹部平片，羊膜腔造影，胎儿造影；主要了解胎儿有无畸形； AFP检查 NTD及上消化道闭锁、多囊肾等畸形时，血及羊水中AFP异常增高。,43,处理,羊水过多的处理主要取决于胎儿有无畸形、孕妇症状的严重程度、正常胎儿成熟度。 胎儿无畸形、症状较轻者可继续妊娠。注意休息，低盐饮食，可服利尿剂、吲哚美辛（ 2.23.0mg/kg/d）治疗收到良好效果。必要时羊膜腔穿刺放羊水，以缓解压迫症状。 胎儿畸形，则应及时终止妊娠。
15、多采用高位破膜引产，24小时仍未临产，可加用催产素静滴。注意预防胎盘早剥、产后出血。,44,歌谣,羊水1000 过多2000 过少300 多有畸形,45,羊水过少,羊水少于300ml者，为羊水过少。羊水过少与围产儿的不良预后密切相关。 病因：发生的原因不明，可能与以下因素有关： 胎儿发育不良，泌尿系有畸形，致胎儿尿少或无尿，从而减少羊水来源； 胎盘功能减退，尤其在并发高血压、肾炎等情况下，病变可出现更早，影响胎儿发育，导致羊水过少； 过期妊娠胎儿肾小管对抗利尿激素敏感性提高，致尿减少；从而导致羊水过少。,46,临床表现,1、胎动时孕妇感到腹痛 2、腹围、宫高较同期妊娠小,47,危害,羊水过少发
16、生在孕早期，胎膜可与胎体粘连。在中、晚孕期，四周压力可直接作用于胎儿，从而可引起各种不同的畸形。 因羊水少，胎儿生长发育将受到限制，甚至影响到肺的发育。孕时胎儿肺泡吸入适量羊水有助于其膨胀和发育。 分娩时，胎儿因羊水过少易发生宫内窘迫。新生儿窒息及围产儿死亡率都较正常高出多倍。,48,诊断及处理,超声检查可明确诊断。AVF2cm，可诊断羊水过少，1cm为严重过少。AVI：临界值8cm，绝对值5cm。 孕足月时如确诊为羊水过少，应考虑终止妊娠。 估计胎儿短时间内不能娩出，必要时在除外胎儿畸形的情况下，剖宫取胎。 羊膜腔输液可减轻分娩期脐带和胎体受压，减少胎儿窘迫发生率，改善新生儿成活率，值得提倡，但
