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1、,主讲 刘玉霞 湘潭市中心医院血液肿瘤科,造血干细胞移植治疗恶性血液病的护理,造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是一项系统工程，涉及移植免疫学、血液学和放射医学等诸多学科，随着血液学及其相关学科的迅速发展，造血干细胞移植技术也逐渐成熟并获得广泛应用，已成为治愈某些恶性血液病、实体瘤、遗传性及免疫性疾病的有效治疗手段。,造血干细胞移植历史回顾 1939 Rasjek将骨髓直接注入病人骨髓腔中进行治疗 Osgood首先对病人进行了经静脉输注骨髓的治疗 1951 Jacobson屏住股骨造血区后致死量照射小鼠造血可恢复 1959
2、 Thomas首次成功地进行了孪生姐妹间骨髓移植，开创了现 代血液学治疗的新纪元。 Mathe首先报告了一例白血病的Allo-BMT成功的病例 1972 国际骨髓移植登记处(IBMTR)成立 1975 欧洲骨髓移植协作组(EBMTG)也正式成立。,造血干细胞移植历史回顾 1977 Thomas报告了100 例经化疗失败的白血病的BMT，其中13 例成功地得以无病存活，BMT在全世界范围内广泛开展。 外周血干细胞移植（PBSCT） 1987 自体骨髓移植登记处在法国成立 1988 第一例同胞间脐血移植成功 1995 HLA配型不全相合移植 1964 陆道培进行了我国第一例同基因骨髓移植治疗AA
3、90年代 我国相继建立了29个省级造血干细胞捐献资料分库。 2000 北京大学人民医院血研所、北京空军总医院进行不去T细胞 的半相合移植,造血干细胞移植的基本原理：,从供者体内取出一定量的HSC作为移植物，用于预处理的方法清除受者有病的造血和免疫系统，然后将供者的HSC移植到受者体内，重建受者血液和免疫系统。,造血干细胞,是造血系统细胞的鼻祖，它具有向各种髓细胞和淋巴细胞发育分化的潜能，也具有一定的自我更新能力。造血干细胞不仅存在于骨髓，还存在于外周血、脐带血及胚胎肝等组织器官中。通过造血干细胞移植可重建受损害的造血和免疫系统,造血干细胞移植,是指患者在接受一定的预处理后，将各种来源正常的造血
4、干细胞通过中心静脉输注移植入受者体内，使其生长、繁殖，以取代原有缺陷的干细胞，重建造血及免疫功能的过程。,治疗方法： 造血干细胞移植是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制处理后，将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给病人，使之重建正常造血和免疫功能。,分类,分类,分类,适应性：,1.恶性疾病：急性白血病 慢性粒细胞白血病 恶性淋巴瘤 多发性骨髓瘤 慢性淋巴细胞白血病 各种恶性肿瘤,2.非恶性疾病： 急性再生障碍性贫血 MDS 先天性免疫缺陷病 先天性造血异常 先天性骨髓异常症 地中海贫血 镰形红细胞贫血 骨髓行锥化 PNH 系统性自身免疫性疾病,1、下肢缺血性疾病：糖尿病足、下肢闭塞 性脉管
5、炎 2、股骨头坏死 3、缺血性心脏病 4、失代偿性肝硬化 5、神经系统疾病：脑梗死、脑脊髓损伤,比较成熟的造血干细胞临床应用：,造血干细胞移植的三个必要条件,一是移植前的预处理 二是受者和供者应有相匹配的人类白细胞抗原(HLA)系统。 三是要有一定量的造血干细胞数,造血干细胞移植步骤,外周血造血干细胞动员 采集分装和冻存 准备 预处理 解冻回输 并发症护理,造血干细胞移植步骤,外周血造血干细胞动员 自体：化疗药物+造血细胞生长因子 异体： 造血细胞生长因子 采集分装和冻存 干细胞采集时间： 在白细胞从最低点回升到5109/L时开始采集 有一些中心采取监测循环血液中CD34+细胞的浓度，细胞数一
6、开始回升（CD34+细胞只要超过15U/L）时采集,造血干细胞移植步骤,1、 准备 病人准备 物品准备 环境准备 无菌层流舱: 患者舱：100级 护士站、治疗室等：1000级 手消毒间、备无菌餐间：10，000级 更衣间、药浴间：100，000级 -舱内压力递减,病人入住前环境准备,1、彻底卫生清洁： 2、熏蒸24小时：每立方米用高锰酸钾5mg+40%甲醛10ml，熏蒸24小时，通风24小时。 3、入住前的全面消毒液擦拭。 4、空气培养：达标。目前选用平皿沉降法检测； 5、入室物品一律消毒灭菌：可以高压灭菌或适合环氧乙烷消毒的物品，一律灭菌后进舱，须浸泡消毒的物品要确保浸泡消毒的效果可靠。,病
7、人入住后无菌全环境的保持,（一）入住后病人要求： 1、每日以KL-98消毒液洗头、洗脸、擦身、洗脚，早晚各一次（20分钟）。 2、每日以KL-98消毒液于晨起、睡前、便后坐浴一次（20分钟）。 3、睡前、饭前、饭后（进食任何饮食后）认真漱口。 4、3%双氧水擦洗鼻前庭、外耳道每日三次，然后用碘伏消毒液擦拭，再涂以红霉素软膏等。 5、抗菌及抗病毒的眼药水交替点眼，每日三次。 6、经常以含KL-98消毒液棉球擦手（代替洗手）。,（二）入住后环境要求,1、净化舱内地面、所有物品表面每日消毒液擦拭一次，发现有污染随时擦拭消毒。 2、室内墙壁隔天消毒液擦拭一次。 3、被服高压消毒更换每日一次。 4、空气
8、喷雾消毒每日一次。 5、坐便桶、污水桶每日更换消毒一次,（三）无菌饮食要求,1、食物新鲜，彻底洗净、煮熟、微波炉消毒7分钟。 2、水时须做成水果羹后微波炉消毒，或须经消毒后用无菌刀削皮后方可食用。 3、饼干、馒头放微波炉隔水蒸7分钟。 4、饮水均须用开水经舱内电热水瓶二次沸腾后方可饮用。 5、餐具严格消毒。,工作人员入室要求,严格控制入室人员。医护人员入室前先淋浴，更换清洁衣裤，戴清洁帽子。在缓冲间用肥皂洗手，清水冲净后，再用手快速消毒剂擦手，然后更换无菌拖鞋进入更衣间。戴一次性无菌手套，按无菌操作要求穿无菌分体式隔离衣，戴无菌口罩，进入消毒间再次消毒手，更换无菌拖鞋方可进入护士站。如果进入病
9、人所在的百级层流病房，还需戴无菌手套，穿无菌隔离衣，更换无菌拖鞋方可进入,造血干细胞的采集：,骨髓的采集：在无菌条件下，先予供者硬膜外麻醉，自其骼前和骼后上棘等1个或多个部位抽取骨髓，采集量以受者的体重为依据，单个核细胞数为（2-4）109/kg 外周血造血干细胞的采集：通过血细胞分离机经多次采集获得，采集量为单个核细胞数达到5109/kg（病人体重）,干细胞采集,预处理,定义：是指在输注造血干细胞前对病人进行的大剂量化疗或放疗。 目的：尽可能杀灭病人体内的异常细胞或肿瘤细胞，最大限度减少复发；破坏病人免疫系统，为造血干细胞的植入提供条件，防止移植物被排斥；为造血干细胞的植入、生长提供必要的空
10、间。,解冻回输,40水浴箱复温后，经无菌物品传递窗传入，75%酒精浸泡消毒后，无菌治疗巾擦干，递入100级舱，两人核对后经深静脉快速输入。开始5分钟后，嘱患者张口深呼吸，促进冷冻保护剂排出。,回输造血干细胞的护理,40水浴箱复温后，经无菌物品传递窗传入，75%酒精浸泡消毒后，无菌治疗巾擦干，递入100级舱，两人核对后经深静脉快速输入。开始5分钟后，嘱患者张口深呼吸，促进冷冻保护剂排出。,造血干细胞回输的注意事项：,1、输注前 遵医生嘱咐给予地塞米松5mg静脉注射，以减少输注反应。 2、输注前保证静脉导管的通畅，不需要过滤 3、必须严格无菌技术操作 4、回输造血干细胞时，根据患者年龄，身体状况调
11、节好滴速一般510分钟内输完，并用生理盐水50毫升冲洗回输袋，以减少造血干细胞损失 5、用无菌注射器留取标本，作细菌培养 6、回输过程中病情的观察,受者预处理后骨髓空虚状态,PBHSC输注后，归巢入骨髓,移植后并发症的观察和护理：,1.肝静脉闭塞病（HVOD） 2.出血性膀胱炎（HC） 3.急慢性移植物抗宿主病（GVHD的预防 4.中枢神经系统并发症 5.间质性肺炎（IP）,其他常见护理问题及护理措施,知识缺乏与缺乏造血干细胞移植的相关知识有关 焦虑-与患者担心疾病预后有关 自我形象的紊乱-与造血干细胞移植时需要剃除头发有关 潜在的感染的危险-与患者接受预处理后骨髓抑制有关 潜在的营养失衡-与
12、化疗后频繁呕吐有关 活动无耐力-与化疗后骨髓抑制引起的贫血有关 潜在出血与化疗后骨髓抑制血小板减低有关 体温升高 与骨髓抑制中性粒细胞降有关 舒适的改变与骨痛、口腔黏膜溃疡、咽喉痛有关,密切观察病情变化,（1）严密观察生命体征，有无血尿，心律混乱及肝肾功能情况、血象 （2）预处理过程中，严重的胃肠道反应的观察 （3）处理完回输干细胞后5-7天进入无细胞期，患者血小板20109L，注意观察有无头痛，视力模糊，呕吐及颈项强直等颅内出血症状。,植活标志,自体外周血造血干细胞移植后受体循环血液中性粒细胞恢复到0.5109L和血小板20109L的中位数时间各为10天。 异体外周血造血干细胞移植后受体循环
13、血液中中性粒细胞恢复到(0.10.5)109L的时间分别为15天和20天，血小板恢复到20109 L的中位数时间14天，如果用甲氨蝶呤预防GVHD，则延迟恢复4天左右。,出舱,出舱时患者的造血功能恢复，但免疫功能尚未完全恢复，所以出舱后仍然需要注意保护性隔离，一般先住无菌层流帐，逐步过渡到出院,出院指导,1）少到公共场所，户外活动戴口罩，减少交叉感染的机会。 2）饮食应少量多餐，避免刺激性及太硬的食物。 3）居住卧室应通风，干燥、阳光充足、床单内衣要勤换洗，避免与患感冒及传染病的患者接触。 4）服药时抗生素定时服用，服CsP的患者要按时按量不能随意调整剂量，定时测血药浓度，按时回院复查。,尊重生命 拯救生命 延长生命,
