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1、20xx CAP 指南解读及抗生素应用 新疆医科大学第二附属医院呼吸科 Department of respiratory disease ,The second affiliated hospital of xinjiang medical university 古力鲜 20xx-9,呼吸病学分会,中华中华结核和呼吸杂志April 20xx Volume 39 Number 4,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 20xx年版,适用范围：年龄18周岁及以上非免疫缺陷的community acquired apneumonia CAP患者,不适用或仅作参考：HIV感染，粒细胞缺乏，血液系统肿
2、瘤 肿瘤放化疗，器官移植，激素治疗的患者的肺炎,2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南 2006年CAP指南解读,20xxCAP指南主要内容 第一部分： CAP的定义和诊断 第二部分 ：CAP病情严重程度评价/住院标准/重症CAP诊断标准 第三部分： CAP病原学诊断 第四部分：CAP的抗感染治疗 第五部分：CAP的辅助治疗 第六部分 ：CAP治疗后的评价处理和出院标准 第七部分：特殊类型的CAP-特殊病原体（病毒性肺炎，军团菌肺炎，CA_MASA),特殊人群CAP（老年CAP，吸入性肺炎） 第八部分：预防,我国CAP指南更新主要内容,明确提出成人CAP诊疗6步法,成人CAP病情评分标准
3、和重症CAP标准更加简化,明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点,经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点,重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢,更新内容,呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.20xx;39(4):253-279.,CAP的定义,CAP的发病率和病死率,20xxCAP指南主要内容 第一部分 CAP的定义和诊断,CAP的病原学特点,CAP的临床诊断标准,CAP的诊断治疗思路：六步法,CAP的定义,20xxCAP指南主要内容 第一部分 CAP的定义和诊断,CAP是指在医院外 隐患的感染性肺实质的炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于 潜伏期内发病的肺炎。,2
4、0xxCAP指南 二、成人CAP发病率及病死率,美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1 000人/年，65-79岁为6.3/1 000人/年，年龄80岁发病率最高，达16.4/1 000人/年,我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据。2013年国内研究，16585例住院的CAP患者中65岁占28.7%，5岁占37.3%，大于26-45岁青壮年9.2%。,欧洲及北美（加拿大）国家成人CAP发病率为5-11/1 000人/年，随着年龄增加而逐渐升高,日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁，75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年,CAP病死率
5、随患者年龄增加而升高 日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3% CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关 德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2% 而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47% 2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，65-69岁死亡率23.55/10万，85岁死亡率864.17/10万。,病死率,呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.20xx;39(4):253-279.,三、成人CAP的病原学特点
6、- 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体,。,致病原,2.其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见,检出率(%),刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.,检出率(%),纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测1,n=665,一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确
7、诊为CAP患者402例2,非典型病原体肺炎（支原体，衣原体，军团菌）,全球非典型病原体发生率总体为22%,全球CAP中非典型病原体广泛存在,Yu Y,et al.Biosci Trends.20xx;10:7-13. GRACE LUI. Respirology. 2009 Nov;14:1098-105,我国CAP革兰氏阴性菌检出率较低,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1)3-8 陈旭岩等. 中国急救医学,2013;33(6)511-515 呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.20xx;39(4):253-279.,致病原,多项研究显示：革兰氏阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌
8、)检出率较低1,2 ，且多见于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者 3（充血性心力衰竭，心脑血管疾病，慢性呼吸系统疾病，肾功能衰竭，糖尿病） 我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3,产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌,成人CAP的病原学特点,1.肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体 2.其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌 3.铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见 4.革兰氏阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低 5.社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA)肺炎仅有儿童及青少年的少量报道。 6.对于特殊人群
9、：高龄，存在基础疾病（心力衰竭，肾功能衰竭，慢性呼吸系统疾病，糖尿病）的肺炎克雷白菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见。 7.病毒;近期发表的多中心研究显示;我国成人CAP呼吸道病毒检出率为15%-34.9%，流感病毒占首位，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒。病毒检测阳性的患者5.8-65.7%合并细菌或非典型病原体感染。,2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%,Tao L L et al. Chin Med J (Engl), 2012, 125(17): 2967-2972 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂
10、志, 2006, 29(01): 3-8,耐药率(%),耐药率(%),病原体耐药方面：全国多中心研究： 我国肺炎链球菌耐药现象严重,纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测2,2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1,肺炎链球菌耐药,我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重,研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%,尹玉东, 曹彬, 王辉
11、等. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(12) 954-958. Cao B et al. Clin Infect Dis, 2010, 51(2) 189-194 李晓明, 汪丽珠, 龚国富. 临床内科杂志, 2014, 31(2) 113-115.,肺炎支原体耐药,赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22 Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(11): 1265-1272. Yayan J. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 1733-1743. Torre
12、s A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(7): 1065-1079.,红霉素耐药率(%),病原体耐药方面：与其他国家不同 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高,肺炎链球菌耐药,n=643例患者,n=100例患者,n=79菌株,n=33项研究,1,2,3,4,对克拉霉素耐药率88.2%，对口服青霉素耐药率为24.3-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9-50.7%。对注射用青霉素和三代头孢地耐药率为1.9%和13.4%。,与其他国家不同 我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高 日本耐药率25-46%,Cao B, et
13、al, ICAAC_Poster, 2014. Eshaghi A et al. Emerg Infect Dis, 2013, 19(9) 1525-1527. Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6) 613-616. Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4)E212-7 Diaz M H et al. J Clin Microbiol, 2015, 53(1) 124-130,大环内酯类药物 耐药率(%),n=91,n=99,n=94,n=199,n=75,1,2
14、,3,4,5,肺炎支原体耐药,三、成人CAP的病原体耐药特点,.1.我国肺炎链球菌：对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%近期多中心研究结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88.1%-91.3%。 对口服青霉素耐药率为24.3-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9-50.7%。对注射用青霉素和三代头孢地耐药率为1.9%和13.4%。 2，我国肺炎支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%-60.4%，但仍对多西环素，米诺环素，莫西沙星，左氧氟沙星敏感。,四、CAP临床诊断标准,1、社区发病,2、肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现
15、的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,3、胸部影像学检查,CAP的临床 诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血 发热 肺实变体征和(或)闻及湿啰音 外周血白细胞(WBC)10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移,符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,强调社区发病,呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.20xx;39(4):253-279.,判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结
16、核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别,呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.20xx;39(4):253-279.,非感染性肺疾病,肺水肿,肺血管炎,肺栓塞,肺嗜酸性粒细胞浸润症,肺不张,肺部肿瘤,非感染性肺间质性疾病,判断CAP诊断是否成立 明确区分感染和非感染,区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现,肺部感染,非感染性肺疾病,多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重 个别患者病情进展迅速，易发生休克 部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症的表现 白细胞总数升高程度较高,多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭 除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰 肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症,张波. 中国实用内科杂志. 2010(
