《急危重症护理学第6.7章(人卫3版)课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急危重症护理学第6.7章(人卫3版)课件（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,急诊科工作忙但不乱:,突发危急重症增加 意外伤害事件增加 灾害事故增加,急诊护士如何工作?!,第六章 急诊分诊,第七章 急诊护理评估,急诊护士如何工作?!,一、分诊概念,急诊分诊( triage)是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流( stream)。,5恰,含 义：,狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项技术。 广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获得
2、及时有效救治的决策过程。,二、分诊的作用,1. 安排就诊顺序 2. 病人登记：医疗信息和挂号。 3. 治疗作用 4. 建立公共关系 5. 统计资料的收集与分析,三、分诊区（处）的设置,1. 地理位置,2物品设置 1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。 2）办公用物: 如：计算机、电话、病历、记录表格等。 3）病人转运工具 ： 如：轮椅、平车 等。 4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌辅料等。 5）其他: 如便民设施和备品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等。,3.人员设置,1）急诊护士 2）职员（文员） 3）护理辅助人员 4）保安人员,四、分诊程序,（一
3、）急诊常用分诊方法 1交通指挥分诊法( traffic director) ：此类分诊方法通常由非医护人员负责。 2现场检查分诊法( spot-check triage)：通常适用于就诊患者人数较少的急诊科。 3综合分诊法（comprehensive triage）： 由急诊科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊。,（二）病情严重程度分类系统 1、三级分类：危急、紧急和非紧急。 2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。 3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。 自2000年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类系统。,【三级（级）分类】,1. 级-危急( emergent
4、)： 是指危及患者生命或肢体的急重症，如不立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等，如应用颜色标识为红色。 2. 级-紧急( urgent) ： 患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍存在生命危险。例如：高热（体温40）、腹痛但生命体征平稳等。如应用颜色标识为黄色。 3. 级-非紧急(nonurgent)： 患者常患有一般急症或轻度不适，需要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等。如应用颜色标识为绿色。,【五级（V级）分类】,1级-危殆( critical) ： 生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命危险。须立即将患
5、者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼吸骤停、严重创伤多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜色标识为红色。 2级-危急( emergent) ： 随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 85%90%、心律失常（P140次分或50次分）、收缩压90mmHg伴有代偿症状（心率120次分，皮肤湿冷）等。如应用颜色标识为橙色。,3. 级-紧急( urgent)： 病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时
6、需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟。例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 90% 95%、高血压（血压220/120mmHg伴头晕、头痛）、发热伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识为黄色 4级-次紧急( semiurgent)：急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以不超过2小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率20次分）、无症状的高血压、非严重的骨折脱位、呕吐腹泻（无脱水）、严重扭伤、持续发热（5天）等。如应用颜色标识为绿色。,5-非紧急(nonurgent)： 轻症，病情、生命体征
7、稳定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时为宜，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用颜色标识为蓝色。,注 意 ！ 五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作相关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟通技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊相关规定等方面的培训、评价和考核。同时加强对外宣传分诊制度。,（三）分诊程序,应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命体征、分诊分流、分诊护理和分诊记录。 1分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和家属，主动介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因。可应用以下模式进行问诊：,1）
8、SAMPLE:是六个英文单词首字母组成的单词，主要用于询问病史。 S (Sign and symptom)：症状与体征； A (Allergy)：过敏史； M (Medication)：用药情况，如询问“有无服过药？”； P ( Pertinent medical history)：相关病史，如“有无慢性疾病？”； L ( Last meal or Last menstrual period)：最后进食时间，对育龄女士询问最近一次经期时间； E ( Event surrounding this incident)：围绕患病前后情况，如询问“是什么令你不适？”。,2）OLDCART:亦为英文单词
9、首字母组成的单词，用于评估各种不适症状。 0 ( Onset)：是发病时间，即“何时感到不适？”； L ( Location)：部位，即“哪儿感到不适？”； D ( Duration)：持续时间，即“不适多长时间了？”； C (Characteristic)：不适特点，即“怎样不适？”； A ( Aggravating factor)：加重因素，即“是什么引起不适？”； R ( Relieving factor)：缓解因素，即“有什么可舒缓不适？”； T ( Treatment prior)：来诊前治疗，即“有没有服过药接受过治疗？”。,3）PQRST:是五个英文单词首字母组成的缩写，主要用于
10、疼痛评估。 P （ Provoke）：诱因，即疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素； Q（Quality）：性质，即疼痛的性质，如绞痛、钝痛、针刺样 痛、刀割样痛、烧灼样痛等； R （Radiation）：放射，有无放射，放射部位； S （ Severity）：程度，疼痛的程度如何，可应用疼痛评估工 具（如0-10数字评分法）进行评估； T （Time）：时间，疼痛升始、持续、终止的时间。,腹痛问诊技巧,腹痛时间问诊三句话： （1）肚子疼从什么时候开始的？ （2）在那以前疼不疼？ （3）确实不疼吗？,腹痛部位具体的问法： （1）开始哪痛？ （2）后来呢？ （3）现在哪痛? （4）（如果有转移时）从
11、这到这大概有多长时间？ （5）哪最痛？ （6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？,腹痛性质的问诊： （1）刚开始时疼的厉害吗？ 这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。 （2）后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。 （3）是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。 （4）有不疼的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性的。 （5）如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？”,其他情况问诊小结： （1）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样，育龄期妇女
12、要问月经。 （2）开始肚子疼的时候，你在干什么？肚子痛怎么引起来的，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？ （3）原来闹过这个病吗？ （4）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果有，要问清楚。,设计这个程序的目的：是为了防止在遇到急性腹痛的病人时，挂一漏万，该问的没问，不该问的却问了一大堆。费时费力效果又不好。,用眼去看看病人的面色，有无苍白、发绀、颈静脉怒张。 用鼻去闻有无异样的呼吸气味，如酒精味、烂苹果味、大蒜味、化脓性伤口的气味。 用耳去听听病人的呼吸、咳嗽、有无异常的杂音。 用手去摸测脉搏，可了解心率、心律及周围血管充盈度；可探知体温，毛细血管充盈度；触疼痛部位，可
13、了解疼痛范围及程度。,分诊护士亦可运用眼、耳、鼻、手等感官配合快速收集患者的客观资料。,急诊护理评估,概 念：,急诊护理评估，亦称急诊患者评估（patient assessment），是常规收集患者主观和客观信息的过程。 系统的急诊护理评估方法对立即识别危及生命的状况、判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关重要。 急诊护理最初评估（initial assessment）分为两个阶段：初级评估（primary assessment）和次级评估（secondary assessment。,一、初级评估,初级评估的主要目的是快速识别有生命危险需要立即抢救的患者，评估内容包括：气道及颈椎、呼吸功
14、能、循环功能、神志状况和暴露患者，可简单记忆为 ABC-DE。,1. 气道及颈椎 2. 呼吸功能 3. 循环功能 4. 神志状况 5. 暴露患者环境控制,二、 次级评估,次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征，评估内容包括：问诊、测量生命体征和重点评估。可以同时进行，在35分钟内完成分诊级别的确定。,（一）问 诊,目的是了解患者就诊的原因。问诊需要护士具备良好的沟通技巧、自信心、友善和关心，态度中立平和，随机应变。问诊时应与患着有适当的目光接触，以示尊重。问诊前，先称呼患者，后介绍自己。如有陪诊者，亦应打招呼，留意其与患者的关系。尽量用开放性的问题问诊，但如果求诊者答非所问，则需用引导性的问题进
15、行提问，缩小范围，有效控制时间。要尊重患者的隐私和秘密，交谈时避免应用医学术语，注意患者用词，细致记录。如有疑问，及时澄清，需要时作概述总结。 留意陪诊者是否抢答问题，如情况允许，应先倾听患者的回答，再听陪诊者回答，注意比较参考。儿童、老人、外地人士表达能力稍差时，应允许陪诊者或翻译帮助回答。注意患者及陪诊者的情绪反应、面部表情，灵活提问。如为创伤，认真询问受伤过程，以评估直接、间接和相关伤势。,（三）重点评估,重点评估内容主要是采集病史和“从头到足” （head to toe assessment）的系统检查。 不同的病变可能具有相同的症状，分诊护士需要结合患者主诉和生命体征与检查所见，必要
16、时应用其他检查结果，进行综合分析和判断。分诊问诊的目的是为了判断疾病的严重程度，而不是为了诊断，明确这一点非常重要。病情变化或有疑问时应重新评估和分诊。,1. 精 神 评估内容包括： 精神状态：清醒不清醒、混乱、不合作、有敌意、昏睡、歇斯底里； 说话能力：有条理没有条理、文静、不流利、不清楚、哭泣； 行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑郁、躁狂、强制性重复、自大； 外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当。,2. 脑 检查头、面和颈部是否对称，有无损伤。评估意识状况（AVPU法）、格拉斯哥昏迷分级评分( GCS)，失去知觉时，事后记忆如何，注意有无四肢无力、头痛（发怍频率、程度和形式）、头晕、恶心、呕吐、步态（稳定不稳定）、血肿（位置、大小）等。,3. 眼、耳、鼻、喉 评估内容包括： 眼：观察瞳孔大小和对光反射是否受影响、瞳孔内有无出血；眼部有无红、肿、痛、流泪；眼部活动是否受阻、影响视力，或有无视物模糊、复视；感觉是否有漂浮的浑浊物或异物等
