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1、心血管介入治疗护理,常见介入治疗 护理,介入治疗,起搏器植入 冠状动脉造影 射频消融,起搏器植入术,人工心脏起搏：是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电极的传导刺激心肌，使之兴奋和收缩，从而替代正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动。 分类,临时起搏器 埋藏式起搏,单腔：AAI ，VVI 双腔：DDD 特殊,ICD（埋藏式心律转复除颤器） CRT（心脏再同步化治疗），CRT-D,什么是起搏器,起搏器其实由两部分组成： 脉冲发生器：一个内含电路和长效电池，体积较小的钛壳； 导线：一段绝缘电线,什么是起搏器？,起搏器的特征,大小：如男式手表 重量：20-80克 外壳：钛金属 控
2、制：程控仪遥控,起搏器类型,非生理性起搏器 单腔VVI起搏 生理性起搏器 心房起搏 DDD起搏 频率适应性起搏器,单腔起搏：一根导线安置在心房或心室,一根导线安置在心房 一根导线安置在心室,两个导线的双腔起搏系统,北美和英国起搏及心电生理学会代码,锁骨下动脉,锁骨下静脉,头静脉,主动脉,肺动脉,颈外静脉,颈内静脉,上腔静脉,下腔静脉,膈肌,肺,起搏器植入,1）永久起搏器植入适应症,1）心脏传导阻滞：完全性房室传导阻滞、二度型房室传导阻滞、双侧分支和三分支传导阻滞、伴有心动过缓引起的症状尤其有阿-斯综合征发作或心力衰竭者。 2）病态窦房结综合征心室率极慢引起心力衰竭、黑矇、晕厥或心绞痛，伴有心动
3、过缓-心动过速综合征者。 3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和/或心室停搏。 4）异位快速心律失常，药物治疗无效者，应用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器。,（2）临时起搏器植入适应症：,1）可逆病因导致的有血流动力学障碍的心动过缓，如急性心肌梗死、急性心肌炎、电解质紊乱、药物过量等。 2）外科手术前后的“保护性”应用（防止发生心动过缓）。 3）心脏病的诊断包括快速起搏负荷试验，协助进行心脏电生理检查。,埋藏式起搏器的安置,病人仰卧在造影台上，常规皮肤消毒后，穿刺针从锁骨下静脉区（锁骨中点下方紧贴锁骨刺入）插入静脉，然后经针头送入导引钢丝，退出针头。将一个带有塑料鞘的扩张管套上钢丝插入，退出扩张管。鞘
4、留在静脉内。送入心室电极、心房电极，然后将鞘退出。起搏满意后固定电极导线，固定起搏器，缝合伤口。,冠状动脉造影术,是将导管经主动脉依次选择性地送入左、右冠状动脉开口处，并注射造影剂，从而显示冠状动脉的走行和病变的一种心血管造影方法。 是目前诊断冠心病最为可靠的方法。,左心室造影,可定性判断有无心室壁运动异常，有无心室壁瘤形成，还可借左室造影计算左室收缩末期容量、左室舒张末期容量、每搏输出量、左室射血分数、心排血量和心排指数等，还可对室壁运动进行定量分析,冠状动脉介入术,冠心病介入治疗(percutaneous coronary intervention , PCI)是指对冠心病患者的狭窄冠状动
5、脉实施的经皮冠状动脉内球囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称,概 念,PCI术包括两大步骤： 1. 诊断性的冠状动脉造影术 2. 冠脉内治疗术 PCI术发展经历三个阶段： 1. 单纯的球囊扩张术(PTCA)，1977.9 2. 裸金属支架(BMS)置入术, 1988 3. 药物洗脱支架(DES)置入术, 2000,冠心病介入治疗适应证,1. 急性冠脉综合征-不稳定性心绞痛、NSTEMI和STEMI 2. 缺血性心肌病，经系列检查提示梗死区有存活心肌 3. 稳定性心绞痛经正规抗缺血治疗，心肌缺血发作频繁，或转成不稳定状态,常用英语缩写,CAG 冠状动脉造影检查术 PTCA 经皮冠状动脉腔内成形
6、术 Stent 冠状动脉腔内支架植入术 PCI 冠状动脉介入治疗术 LV 左心室造影,冠脉造影术的基本过程,患者平卧导管床 选择穿刺部位-桡动脉、股动脉 常规消毒 成功穿刺血管 0.035导引钢丝引导下，送入造影导管分别至左右冠状动脉开口，选择不同的体位分别行选择性的冠状动脉造影术,PCI术的基本过程,0.035导引钢丝引导下，送入导引导管至预行介入治疗冠状动脉开口，沿导引导管送入0.014PTCA导丝，调整导丝使其通过病变至血管的远段，沿导丝送球囊扩张病变，而后置入与病变相匹配的支架。,EPS心脏电生理检查,是利用心脏电刺激技术和记录心内电图明确心律失常的心病机制及其严重程度和实施射频消融手
7、术前应进行的详细检查。,心脏电生理检查适应证,缓慢性心律失常 快速性心律失常 指导药物治疗 指导非药物治疗: RFCA ICD PM,CS,His,RVA,HRA,电生理检查的导管放置,冠状静脉窦电极 （右颈内，锁骨下静脉） -左心激动顺序 希氏束电极（股静脉） -间隔部激动顺序 Halo或高右房电极（股静脉） -右心激动顺序 心房或心室起搏电极（股静脉） -模拟激动顺序,射频消融治疗快速心律失常,导管消融能源分类 直流电消融-过去首选 化学消融-现在仅用于HCM 射频消融-目前首选 微波消融 激光消融 冷凝消融 超声消融,试验阶段,射频消融治疗快速心律失常,适应症 室上速 （AVNRT、 A
8、VRT ） 房速（AT） 房扑（AF ） 房颤（Af） 左室特发性室速（ILVT） 器质性心脏病的室速 不适当窦速,PFCA 射频消融术,原理：射频(RF) 是一种在消融导管顶端和皮肤电极之间产生的电能（频率100-2000kHz），根据输出功率和波形的不同，可以手术切割、止血、干燥组织 治疗心律失常 射频电流（低频率）经过心肌表面因阻抗而产热能，超过50（理想60-70），会导致热损伤（脱水、凝固性坏死），60秒钟就产生永久性坏死,以破坏心动过速病灶及折返途径，达到根治或控制心律失常发作 消融导管： 普通消融导管 冷盐水灌注消融导管,术前护理,术前护理比较,不需要禁食者：不可过饱，禁饮牛奶等
9、胀气的食物，术日晨尽量能排便一次,介入治疗术中监护,心理疏导 心电监护及血压监测 保证静脉输液通畅 备好急救药品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、肾上腺素、激素 除颤器完好备用 供氧系统 及时更换造影剂,手术日,术日晨测生命体征 更换手术衣裤 可服早餐药,介入,交接内容,术后护理起搏器植入,安置卧位， 指导肢体制动,沙袋压迫6h 测血压,心电图 心电监护,遵医嘱用药 观察切口及全身情况,术后一天换药,一周内安排胸片 7d拆线，联系DCG,根据起搏器类型指导卧床时间，VVI,单腔ICD 6h；DDD,AAI,CRT,双腔ICD 24h， 更换起搏器不换电极或更换的是心室电极6h，心房电极24h,术后护
10、理冠脉造影（桡动脉）,安置卧位 观察伤口,肢体制动 做心电图 指导宣教,观察伤口,予松宽胶 布一圈,伤口护理 肢体制动3d,4h,stent,根据医嘱 皮下注射低分子肝素 记尿量,术后护理冠脉造影（股动脉）,CAG PCI,肢体制动 做心电图 指导宣教,取沙袋,取宽胶布,卧床12h,安置卧位 观察伤口 足背动脉,术后即可 拔除鞘管 沙袋压迫,4h左右 可拔鞘 沙袋压迫,取沙袋,取宽胶布,制动12h 卧床24h,6h,6h,2h,2h,12h或根据 医嘱皮下注射 低分子肝素,记尿量,根据医嘱用药 补液、消炎,第2日晨 伤口护理（注）,活动指导,术后护理-射频消融术,安置卧位， 指导肢体制动,沙袋
11、压迫6h 测血压,第2日晨 伤口护理,遵医嘱用药 观察切口及全身情况,心电图 心电监护,2h,制动12h,6h,取宽胶布,取沙袋,活动指导,房颤术后护理,监测意识、心律、心率、血压 心超检查：有无心包积液 抗凝治疗：术后3天皮下注射低分子肝素，3天后服用华法令，抗凝治疗1个月，定期复查INR（每周），维持INR在2.03.0，注意有无出血倾向、皮肤淤斑、鼻衄及牙龈出血等情况 术后冷流质饮食1天，2周内进温凉软食，避免进食过热、过硬的食物，以免损伤食管。（食管和左心房紧贴着以免造成食管左房漏 ) 戒烟、酒、咖啡。,术后宣教,活动 饮食：卧床期间禁食油腻、辛辣等难消化食物，避免产酸产气食物，如牛奶
12、、豆制品、甜饮料等，预防低血压，手术后即可进食、饮水，绝对不可因怕在床上大小便而不饮水、不进食。 用药,起搏 支架：拜阿司匹0.3（13月）后0.1终身服用； 波利维75mg至少1年； 他汀类（肝功能）终身服用 射频：拜阿司匹13月,常见术后症状及护理,（1）腹胀。大部分病人术后都会出现。原因有卧床引起胃肠蠕动减慢，进食不易消化食物，手术消毒时受凉等，应给予腹部保暖、腹部热敷及腹部按摩，严重腹胀时，可用药物或肛管排气缓解症状。 （2）腰痛。医院的病床较硬或床垫过软，卧床时间较长会出现腰痛，此外，年龄 较大的病人，多数合并骨质增生和腰椎病变。可定时做腰部按摩可以缓解腰痛症，必要时使用止痛剂、镇静
13、剂。 （3）失眠。介入术后失眠原因有精神紧张、长时间卧床身体不舒服、探视人员多等。可以通过自我精神调整、减少探视、保持环境安静解决，必要时可以使用镇静剂。 （4）排尿困难。原因有术前未能很好的训练床上使用便器，以及术后要求绝对卧床引起。可采用诱导排尿的方法，必要时行导尿术。,术后补液,按医嘱补液，常规先输林格液，根据心功能情况调节输液速度，以促进造影剂排泄。 如有维持泵针，注意安排维持大量。 除输液外鼓励患者尽量饮水，以促进造影剂排泄，但不可勉强。,拔鞘护理-血管迷走反射,床边监护，观察面色、心电监护、血压等情况。 需要时局部用利多卡因麻醉，减轻疼痛刺激。 相关因素：与疼痛、紧张、脱水等因素有
14、关。表现为不同程度的胸闷、头晕、恶心、便意、面色苍白、出冷汗、血压心率下降等。 出现血管迷走神经反射时，给予阿托品针0.51mg静脉注射、快速补液、暂停硝酸酯类药物、心理安慰等措施。,术后并发症,安置人工心脏起搏器的并发症,1）电极移位，起搏失效 2）局部切口感染 3) 囊袋出血 4) 电极断裂 5) 胸壁、膈肌或腹壁肌肉跳动 6) 起搏器综合征 7) 血栓栓塞,（一）、电极脱位,多发生在术后48小时内,与过早下床、上肢活动等有关,应让患者平卧位休息。并嘱患者术后早期头、颈及手术侧肢体要少活动，避免右侧卧位，防止牵拉起搏电极。1 个月内上肢不要过度外展或上举, 注意保持大便通畅,避免排便用力引
15、起电极脱位。此外,放便器和更换床单时均应注意患者体位,动作轻柔,以防发生电极脱位。术后加强对心律及心率的观察。,（二）局部切口感染,多发生在术后24天。应采取的措施是: 术前认真备皮,严格导管室空气消毒及皮肤消毒; 术中严格无菌操作; 术后保持局部皮肤清洁干燥,注意观察切口及时换药; 术后3 天内监测体温、脉搏、呼吸、血压,常规使用抗生素3天。一旦发现体温升高、切口红肿、发热、疼痛，应及时处理，定时换药，密切观察。,（三）囊袋出血,护理措施: 配合医生完善各项辅助检查,特别是术前出、凝血时间的检查。提醒医生术前停用抗凝剂。术后皮囊部位予0. 5kg 砂袋压迫46 小时,用砂袋压迫时要注意确保砂
16、袋准确置于切口下方囊袋上,而不是在皮肤切口缝合处,以便于囊袋内有积血时及时从切口处渗出。注意压力应均匀,放置要稳固,防止滑脱。适当延长砂袋压迫时间。严格交接班。,（四）电极折断,当导线折断，而有时断离有时接触时，可出现间歇性起搏，当电极完全断裂时，起搏完全失效。因此安装起搏器的病人勿进行剧烈的活动，特别是上臂过度运动。指导患者每年拍胸片一次，检查电极有无折断。如出现胸闷、眩晕、一过性视力模糊，应及时就医。,（五）胸壁、膈肌或腹壁肌肉跳动。,常因心室扩大，室壁肌较薄，电极插入过深，电极靠近膈神经所致。局部肌肉跳动是因为起搏器外壳的无关电极刺激胸大肌所致。可通过起搏程控降低输出电压后症状消失，或重新改变电极位置而缓解症状。,（六）起搏器综合征。,安置起搏器后，虽然起搏功能正常，但病人仍出现心悸、头胀、头晕、易疲劳
