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1、2019/4/19,心房颤动的抗栓治疗,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 中国脑血管病一级预防指南2015 最新临床研究带给心源性脑栓塞预防的启示2010 新型口服抗凝剂临床应用的进展2015 ,2019/4/19,心房颤动患者依据其年龄及相关的血管疾病，脑卒中的绝对风险有20倍的波动。心房颤动患者应采用脑卒中危险分层和出血危险分层策略的依据。 脑卒中危险分层：CHADS2和CHA2DS2-VASc评分：低危：0分；中危：1分；高危： 2分。 抗栓治疗出血的危险分层：HAS-BLED评分 低危：0-2分；高危： 3分。,2019/4/19,2006美国卒中学会脑梗死一级预
2、防指南 -房颤血栓危险度评分(CHADS2评分):,评分2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（类适应证，证据水平A） 评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（,A） 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（,A）,2019/4/19,2010ESC房颤血栓危险度评分-CHA2DS2-VASc评分 :, ESC：欧洲心脏病协会,2019/4/19,2019/4/19,2010ESC HAS-BLED评分-出血风险评估新标准,积分 3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。,2019/4/19
3、,2019/4/19,2010ESC HAS-BLED评分-出血风险评估新标准,积分 3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。,2019/4/19,华法林在心房颤动患者脑卒中一级预防及 二级预防中均有明确的治疗价值。华法林抗凝治疗的最佳剂量是维持国际标准化比值(INR)在2030可以兼顾疗效与出血风险。对于接受抗凝治疗仍发生缺血性脑卒中或TIA的心房颤动患者，没有证据支持增加用药剂量能够预防缺血性事件。 抗血小板药物对心房颤动患者预防心源性脑卒中的作用虽不如抗凝剂，但仍优于安慰剂,心房颤动的抗栓治疗,2019/4/19,大型
4、多中心研究（ACTIVE系列研究） 有记录的AF+ 1个危险因素,ACTIVE-W ASA+氯比格雷 VS OAC,ACTIVE-A ASA+氯比格雷 VS ASA,ASA+氯比格雷 代替ASA 可能,ASA+氯比格雷 代替OAC 不能,ACTIVE-I 厄贝沙坦VS 安慰剂,厄贝沙坦能否额外获益 能,传统的抗栓治疗的RCT研究,2019/4/19,新型口服抗凝剂的RCT研究,RE-LY研究（达比加群：直接凝血酶抑制剂） CHADS2 评分平均为2.2分,达比加群150mg bid VS OAC INR 2.0-3.0 达比加群110mg bid VS OAC INR 2.0-3.0,达比加群
5、代替OAC 能,达比加群150mg bid 疗效优于OAC INR 2.0-3.0且出血发生率低 达比加群110mg bid 不劣于 OAC INR 2.0-3.0且出血发生率低,传统：抗栓越强出血风险越高 目前：抗栓越强可以出血风险越低,OAC VS达150 VS达110的年卒中及血栓栓塞发生率分别为：1.69% VS 1.11% VS 1.53%；大出血年发生率分别为3.36% VS 3.11% VS 2.71%,2019/4/19,新型口服抗凝剂的RCT研究,ROCKET-AF研究（利伐沙班：凝血X抑制剂） 87% 患者CHADS2 评分至少为3,利伐沙班20mg qd VS OAC I
6、NR 2.0-3.0,利伐沙班代替OAC 能,利伐沙班20mg qd不劣于 OAC INR 2.0-3.0且出血发生率一致，颅内出血的发生率低于OAC；,OAC VS利伐沙班的年卒中及血栓栓塞发生率分别为： 2.4% VS 2.1%；大出血年发生率无差别，颅内出血年发生率为0.7% VS0.5%,2019/4/19,新型口服抗凝剂的RCT研究,ARISTOTLE研究（阿哌沙班：凝血X抑制剂） CHADS2 评分1分,阿哌沙班 5mg bid VS OAC INR 2.0-3.0,阿哌沙班代替OAC 能,阿哌沙班 5mg bid疗效优于OAC INR 2.0-3.0且出血发生率低,传统：抗栓越强
7、出血风险越高 目前：抗栓越强可以出血风险越低,OAC VS阿哌沙班的年卒中及血栓栓塞发生率分别为： 1.27% VS 1.60%；大出血年发生率分别为3.09% VS 2.13%,2019/4/19,新型口服抗凝剂的RCT研究,ARISTOTLE研究（阿哌沙班：凝血X抑制剂） CHADS2 评分1分,阿哌沙班 5mg bid VS OAC INR 2.0-3.0,阿哌沙班代替OAC 能,阿哌沙班 5mg bid疗效优于OAC INR 2.0-3.0且出血发生率低,传统：抗栓越强出血风险越高 目前：抗栓越强可以出血风险越低,OAC VS阿哌沙班的年卒中及血栓栓塞发生率分别为： 1.27% VS
8、1.60%；大出血年发生率分别为3.09% VS 2.13%,2019/4/19,新型口服抗凝剂的RCT研究,ENGAGE AF-TIMI 48研究（依度沙班：凝血X抑制剂） CHADS2 评分平均2.8分,依度沙班60mg qd VS OAC INR 2.0-3.0 依度沙班30mg qd VS OAC INR 2.0-3.0,依度沙班代替OAC 能,依度沙班60mg qd 疗效优于OAC INR 2.0-3.0且出血发生率低；依度沙班30mg qd疗效不劣于OAC INR 2.0-3.0且出血发生率低；,传统：抗栓越强出血风险越高 目前：抗栓越强可以出血风险越低,OAC VS依60 VS依
9、30年卒中及血栓栓塞发生率分别为： 1.50% VS 1.18% VS 1.61% ；大出血年发生率分别为3.43% VS 2.75% VS 1.61%,2019/4/19,新型口服抗凝剂的RCT研究,RE-LY研究 （达比加群：直接凝血酶抑制剂） ROCKET-AF研究 （利伐沙班：凝血X抑制剂） ARISTOTLE研究 （阿哌沙班：凝血X抑制剂） ENGAGE AF-TIMI 48研究 （依度沙班：凝血X抑制剂）,心房颤动抗栓治疗的华法林后时代的到来！,1、对其抗凝效应尚无临床测定方法，目前是剂量化的管理；华法林是目标化的管理； 2、无特异拮抗剂，但维生素K拮抗华法林； 3、新型的抗凝剂之
10、间无头对头的研究，无法在其之间做出选择； 4、价格昂贵；,2019/4/19,推荐意见： (1)40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。对于年龄65岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房颤动筛查(级推荐，B级证据)。 (2)应根据心房颤动患者的绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗(I级推荐),中国脑血管病一级预防指南2015,2019/4/19,推荐意见： (3)瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分2且出血性并发症风险较低的人群，建议
11、长期口服华法林抗凝治疗(INR)目标值范围在2-3；（I级推荐，A级证据）。 (4)非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分 2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服抗凝治疗(I级推荐)。可选择华法林(INR目标范围2-3；A级证据)；在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班及利伐沙班(B级证据)。,中国脑血管病一级预防指南2015,2019/4/19,推荐意见： (5)非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分为1分且出血性并发症风险较低的患者，可不选择抗栓治疗，也可选择抗凝或阿司匹林治疗(级推荐，c级证据)；对于CHA2DS2-VAS。评分为0分的非瓣
12、膜性房颤患者，不需要抗血栓治疗(级推荐，B级证据)。 (6)对于不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术(级推荐，B级证据)。,中国脑血管病一级预防指南2015,2019/4/19,推荐意见： (1)对伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2030(I级推荐，A级证据)。 (2)新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(I级推荐，A级证据)，选择何种药物应考虑个体化因素。,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺
13、血发作二级预防指南2014,2019/4/19,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014,推荐意见： (3)伴有心房颤动的缺血陛脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗(I级推荐，A级证据)。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(级推荐，B级证据)。 (4)伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14 d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机(级推荐，B级证据),2019/4/19,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014,推荐意见： (5)缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24 h的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征(级推荐，B级证据)。,2019/4/19,
