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1、如何撤离有创机械通气,重症医学科 陈德珠,主要内容,自主呼吸能力测试 气道开放能力评估 气道自洁能力评估 撤机后的呼吸支持,有创机械通气撤离过晚,气道损伤 肺损伤 VAP 呼吸机依赖,有创机械通气撤离过早,呼吸衰竭 恶性心脏事件 再插管（24小时再插管率、48小时再插管率） 上气道梗阻 VAP,有创机械通气撤离时机,程序性脱机,程序性脱机,撤机可行性判断,导致有创机械通气的原因是否控制、好转 气道、肺疾病 心功能衰竭 胸壁疾病 呼吸肌无力 中枢驱动能力下降 周围神经肌肉功能受损,撤机前评价,必备条件 呼吸中枢功能稳定，有呼吸的触发 PaO2/FiO2150* or SpO290% on FiO
2、240%，并且PEEP5 cmH2O 无明显呼吸性酸中毒 血流动力学稳定（无或小剂量升压药物） 非必备条件 血红蛋白 7 mg/dL 中心温度 38.5,意识状态清醒或容易唤醒,撤机前评价,程序性脱机,SBT,SBT的常用方法 T管试验(T-piece, T-tube) 低水平CPAP（5cmH2O） 低水平PSV(5-8cmH2O) 自动导管阻力补偿（automatic tube compensation, ATC),对机械通气超过24小时的急性住院患者建议初始SBT 增加吸气压(5-8 cm H2O) ，而不是应用T管或CPAP (Conditional recommendation, M
3、oderate quality evidence) 专家委员会发现初始SBT采用增加压力会有更高的撤机拔管率，且ICU死亡率有下降趋势。,SBT方法的选用,美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南 Chest. 2017 Jan;151(1):160-165,T管试验,是指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连，利用加温湿化装置加温加湿吸入气体 保持FiO2不变 患者完全处于自主呼吸状态,低水平CPAP,将通气模式改为CPAP 保持气道内正压为5 cmH2O FiO2维持不变,低水平PSV,将通气模式改为PSV 压力支持水平为5-8 cmH2O PEEP、FiO2维持不变,自动导管阻力补偿
4、 （automatic tube compensation，ATC),是近年来研发的一种撤机新技术 呼吸机通过提供一定的预置压力，补偿气管插管本身所造成的气道阻力 减少患者因此而额外增加的WOB,SBT的实施过程,30min 心衰 ARDS 肺炎 青年患者,3分钟初筛试验,30-120分钟SBT,失败,成 功,继续机械通气，24小时后再评估,12h COPD 老年患者,长期带机患者除外,SBT成功的标准,拔管前是否需要行血气分析,程序性脱机,定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症 临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 体征：轻微者可闻及上
5、气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭,上气道梗阻 (upper airway obstruction，UAO),气囊漏气试验预测UAO,充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物 选用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg，PEEP 0mmHg）监测吸入和呼出潮气量，保证两者大致相同 将监测波形更换为容量-时间曲线,气囊漏气试验的操作,完全排空气囊 呼吸形式稳定下,记录连续5-6次呼出潮气量 取其中最小三个数的平均值 将气囊充气，测量并维持合适气囊压 恢复原来参数及模式,气囊漏气试验的操作,绝对漏气量： 650-210=440ml 相对漏气量： (650-210)/650=6
6、7.7%,气囊漏气量的计算,绝对潮气量110ml 相对潮气量15%,阳性,儿童 女性患者 气管插管时间:超过36小时 反复插管患者 气管插管的管径偏大 近期气道的损伤,拔管后易发生UAO的高危因素,Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.,阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性 阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性 阳性结果的处理 延迟拔管或气管切开 应用糖皮质激素 应用气道扩张药物,气囊漏气试验结果解读,GCS评分大于等于8分 吸痰间隔大于2小时 吸痰管刺激咳嗽能力 主动咳嗽能力,气道自洁能力评估,吸痰管刺激咳嗽能力,气道自洁能
7、力评估,主动咳嗽能力 （白卡试验）,气道自洁能力评估,拔管后呼吸支持方式选择,对于已经通过SBT但存在拔管高风险机械通气超过24小时的病人，指南推荐拔管后应用预防性无创通气(Strong recommendation, moderate quality of evidence) 高危因素包括：高龄，存在高碳酸血症，COPD、CHF等其他严重合并症，SBT期间出现喘息 专家发现研究证据支持拔管后预防性无创通气在减少ICU住院时间和短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者 但需要强调的是拔管后应立即使用无创通气,无创通气序贯治疗,美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南 Chest. 2017 Jan;151(1):160-165,从上呼吸机的时候就要制定撤机计划 每天评估是否达到撤机条件 达到撤机条件的患者应该每天进行SBT，直至撤机成功 SBT失败的病人应该积极寻找原因并予以相应处理 高危病人应该评估充分气道开放能力以及气道自洁能力 撤机后呼吸支持手段影响撤机时机,小 结,谢谢您的聆听， 欢迎批评指正！,
