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1、外科休克病人的护理 （Care of the Client with Shock),教学目标,了解休克的病因与分类、病理生理 熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则 掌握休克病人的护理,第一节 概述,休克（shock) 是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特征的病理生理综合症。,机体维持足够血液灌流的三大因素 充足的血容量 有效的心搏出量 良好的周围血管张力,休克的本质： 氧供不足和需求增加 休克的特征： 产生炎性介质 现代观点认为： 休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不足到MODS或MOF发展的序贯性事件。,一.病因与
2、分类,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,外科常见,按休克的原因分：,二.病理生理,有效循环血容量锐减 组织灌注不足,微循环障碍 代谢改变 内脏器官继发性损害,收缩期（休克代偿期）：心跳加快，心排出量 扩张期（休克抑制期）： 大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩 心排出量，心脑灌注不足，休克加重。 衰竭期（ 休克失代偿期）： 血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 细胞缺血缺氧细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。,（一）、微循环变化,代酸：无氧代谢增强，乳酸生成增加，肝脏组织灌注减少，乳
3、酸处理减弱 能量代谢障碍： ATP生成减少，细胞膜Na+-K+泵功能障碍；细胞膜、线粒体、溶酶体膜损伤释放水解酶(组织蛋白酶)。,（二）、代谢变化,肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。 肾：肾血流量水钠潴留,尿量,急性肾衰 心：冠状动脉血流心肌缺血缺氧心肌受损 脑：休克晚期血压持续下降脑灌注压、血流量脑缺氧 胃肠道： 胃粘膜缺血缺氧上皮细胞屏障功能受损（应激性溃疡） 肠粘膜缺血肠的屏障作用破坏肠源性感染/毒血症 肝：解毒及代谢能力减弱内毒素血症,（三）、内脏器官继发性损害,临床表现与诊断,1.实验室检查 血常规检查：RBC、Hb、血细胞比容；WBC、 中性粒细胞比例；尿比重；粪
4、便隐血 动脉血气分析：pH、PaO2、PaCO2等 血生化检查：肝、肾功；动脉血乳酸；血糖； 血电解质等 凝血功能：血小板、出、凝血时间、凝血因子I、 凝血酶原时间等,三、辅助检查,2.影像学检查 3.血流动力学监测 （1）中心静脉压（CVP） （2）肺毛细血管楔压（PCWP） （3）心排血量CO、心脏指数CI 4.后穹窿穿刺,尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征（MODS）。,五、处理原则,失血性休克处理原则： 迅速补充血容量，积极 处理原发病、制止出血。,感染性休克处理原则： 抗休克同时抗感染。,1. 急救
5、l 处理原发伤、病：创伤处包扎、固定、 制动和控制大出血,必要时使用休克裤 l 保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管 插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸 l 采取休克体位：仰卧中凹位 l 其他措施：保暖、骨折处制动和固定、 必要时应用止痛剂等,抗休克裤示意图,2. 补充血容量 l 最基本和首要的措施 l 及时、快速、足量 l 一般先晶体液（平衡盐液、生理盐水 最佳）、后胶体液（低分子右旋糖苷、 全血、血浆等）,3. 积极处理原发病,4. 纠正酸碱平衡失调 快速补充血容量，改善组织灌注，适时 和适量给予碱性药物 n 休克早期轻度酸中毒无需使用碱性药物， 经及时扩容即可得以纠正 n 明显酸中毒，经扩容治
6、疗不能纠正者， 适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正,5. 应用血管活性药物 l 血管收缩药：限用于严重低血压(15cmH2O时用 临床常联合应用缩血管和扩血管药物。,6. 改善微循环 DIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗 DIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物（阿司匹林、 氨基己酸、低右）治疗,7. 应用皮质类固醇及其他药物的应用 可用于严重休克和感染性休克 n 大剂量、短时使用,1. 健康史与相关因素：了解引起休克的各种原因 2. 身体状况 全身：意识和表情 生命体征：BP、脉压、休克指数、R、T 皮肤色泽及温度 尿量 局部：损伤及出血情况、损伤部位相应体征等 辅助检查：实验室、影像学、血流动
7、力学检查 3. 心理和社会支持状况,六、护理评估,l 血压和脉压：SBP （收缩压） 90，脉压 20存在休克 l 脉搏： 休克指数脉率/收缩压（mmHg） 0.5 多提示无休克 1.01.5 存在休克 2.0 严重休克,生命体征（V/S）评估,l 呼吸：频率、深浅、节律 R30次/分或8次/分提示病情严重 l 体温： T是否偏低或高热 T突升至40以上或骤降至36以下， 多提示病情严重,生命体征（V/S）评估,1.体液不足 2.气体交换受损 3.体温异常 4.有感染的危险 5.有皮肤受损和意外受伤的危险,七、常见护理诊断/问题,1.迅速补充血容量，维持体液平衡 迅速建立静脉通道（2条以上）
8、合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度 CVP与补液的关系 见表3-2 准确记录出入量,八、护理措施, 观察病情变化 定时监测P、R、BP、CVP变化 观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、 温度及尿量变化 意识：反映脑组织灌流情况 皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况 定时监测血常规、血电解质、血糖、血 气分析等 观察原发病变相应的症状及体征变化, 动态监测尿量及尿比重 尿量：反映肾灌流情况的重要指标之一， 反映组织灌流情况最佳的定量指标。 尿量30ml，提示休克改善 尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。,2.改善组织灌注，促进气体正常交换 采取休克体位 使用抗休克裤 血管活性药物用
9、药护理,3.呼吸道管理 维持呼吸道通畅 改善缺氧状况：给氧，浓度4050，流量 68L/min 监测呼吸功能 a. 30次/分或8次/分：病情危重 b. 进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa, 吸氧后无改善：休克肺（ARDS）,4.观察和防治感染 严格无菌技术操作 合理应用抗菌药 避免误吸造成肺部感染 加强留置导尿管护理 加强创面或伤口护理,5.维持正常体温 定时监测T变化 保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。 降温：物理降温、药物降温、定时通风调节 室温、及时更换浸湿衣物及被单、作 好皮肤护理等。 库存血复温,6.预防意外损伤 预防压疮 适当约束烦躁病人，防止意外伤害 防止静脉血栓形成
10、7.心理护理, 加强自我防护，避免损伤及意外伤害 意外损伤后的初步处理和自救知识 发生高热或感染时应及时就诊,8、健康教育,患者周某某，女性，49岁，因“呕血、排黑便3天入院。3天前呕吐鲜红色血，1-2次/日，每次约30-50ml/日，无血块，排黑色稀便及暗红色血便，1-2次/天，约100-150ml/日，伴头晕、乏力，上腹轻度闷痛不适，未治疗。入院前4小时，再发呕吐鲜红色血数次，总量约1000ml，伴头晕、乏力、心悸、出冷汗，由120急送入院。2年前外院诊断“肝硬化”（具体不详）。,病案(Case),请问目前： 1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？ 2.首要的处理措施是什么？ 3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？ 4.你将采取哪些护理措施？,病案(Case),
