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1、婴幼儿术中合理用血,郑州市儿童医院 麻醉科,输血管理,尽量减少不必要的输血 选择适合的病人，采用适合的血制品，在适合的时机,以适合的单位进行输血,输血前要明确输血目的,不应进行没有化验结果支持的输血治疗 （紧急情况可除外）； 不以提供营养或以提高免疫力为目的来进行输血； 避免输人情血； 正确认识全血的作用，不能指望通过输全血来补充血小板或凝血因子,输血风险,输血的风险,急性和迟发的输血反应 输血相关的传染病 TRALI 输血相关的急性肺损伤 TACO 输血相关的循环超负荷 TRIM 输血相关的免疫调节 血液储存相关损害,患者面临的风险-免疫反应,每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系
2、列对机体有害的免疫反应 增加术后感染几 加快肿瘤生长及复 输血相关性急性肺损伤,如何减少输血,在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，最大限度避免或减少异体输血 严格掌握输血指征 增加自体输血比例 术前储备自体血 急性等容血液稀释 术中/术后血液回收,全过程节约用血措施,术前,术中,术后,铁剂治疗,EPO贫血,自体血预存,筛查纠正贫血,通知相关科室,减少出血,理解配合 合理输血,积极配合 血液回收,微创手术,严格止血,减少出血,监测纠正凝血功能,血液回收,术 前 管 理,术前评估,心肺功能,血红蛋白浓度,术前纠正贫血,心脏：代偿贫血,肺：hyperoxic ventilation的有效
3、性,凝血,术前纠正凝血异常,书面知情同意书 -节血技术,大量失血的管理-RBC 输入,随以下指标变化： 血容量 麻醉深度 肌松 容量替代 体温 吸入氧浓度 心功能 器官特异性,加强术前可切除性及手术疗效评估,血是很珍贵的医疗资源，要珍惜 理性评价手术疗效，权衡付出与收获 加强疾病的综合治疗，获取最佳效价比的结果,提高手术技术，减少术中出血,提高对疾病和解剖的认知水平 提高手术的专业化程度 术中精细操作，争取“无血手术” 充分运用现代化设备和器械 及时请求帮助并终止手术,节约异体血的策略,术前储备自体血 急性等容血液稀释 术中血液回收 体位、体温、pH值管理 控制性低血压 凝血管理 贫血耐受的评
4、估,2010年的重要新举措,术中严格掌握输血指征 研究制定各类患者的输血指征 术中加强血液学监测： 快速血红蛋白浓度测定 血气分析 血栓弹力图,Hb监测的结果: 是术中输血与否重要而客观的指标,多科合作,麻醉科,减少出血： 控制性降压 体温管理 监测并纠正凝血功能,合理用血： 监测血液学指标 掌握输血指征 正确安全的用血,血液保护： 血液稀释技术 血液回收技术 血液保护药物,各种血液成分来源,400lm全血 2u红细胞 2u血小板 100ml血浆 1u冷沉淀,红细胞制剂,少白细胞红细胞悬液 添加剂红细胞悬液(悬浮红细胞) 洗涤红细胞 冰冻红细胞 照射红细胞 全血,儿童血容量及血红蛋白含量、输血
5、指征,年龄 血容量（ml/kg ） HB（g/L） 输血指征 早产儿 90100 130200 120 新生儿 8090 150230 100 1 岁 7580 110180 80 16 岁 7075 120140 70 80 6 岁 6570 120160 70 注：危重患儿输血指证：HB 100 g/L 失血6 8ml/kg可至HB下降10 g/L 输注悬浮红5ml/kg可至HB上升10 g/L,凝血四项的意义,PT凝血酶原时间 ：外源凝血系统过滤实验。、缺乏，纤维蛋白原明显地下，延长。 APTT活化部分凝血活酶时间 ：是检查内源性凝血因子的一 种过筛试验，见于VIII、IX、XI血浆水平
6、减低 TT凝血酶时间：血中肝素增多或存在类肝素抗凝物质、FIB减低 FIB：纤维蛋白原,血小板输注指征,血小板计数5 1010/L 无须输注 血小板计数1-5 1010/L 酌情输注 血小板计数 1 1010/L 紧急输注,血小板输注剂量,按2u / 10Kg 体重输注 理论上患者每10Kg输注1u浓缩血小板或可提高血小板计数51010/L 输入血小板存活期为5天,故23天输注一次.,血浆制剂,新鲜冰冻血浆 含血浆蛋白60g/L，纤维蛋白原2-4g/L， 其他凝血因子0.7-1.0 IU/ml 普通冰冻血浆 病毒灭活血浆,血浆输注剂量,补充凝血因子1520ml/Kg.,冷沉淀,新鲜冰冻血浆置于
7、04条件下融化，高速离心收集得到的白色沉淀物称为冷沉淀。含F 80U/L，纤维蛋白原150mg/L,冷沉淀输注的适应症,先天性凝血因子缺乏 甲性血友病、血急性假血友病(VW病) 获得性凝血因子缺乏 DIC、严重肝病、尿毒症 纤维结合蛋白水平降低 恶性肿瘤、重症感染、严重创伤、烧伤、大手术大失血,冷沉淀的输注剂量,400ml全血分离出血浆制备为1u 每10Kg输入1u,各种血液成分输注的时间控制,异常判断,纤维蛋白原正常 血小板低于65109/L 多见于稀释性血小板减少 血小板计数和纤维蛋白原均为正常 活化部分凝血活酶时间明显延长 第和因子缺乏引起出血所致,枸橼酸钠 输注过多,输注含有枸橼酸钠的
8、血液，可使毛细血管张力降低，失去正常收缩功能，同时枸橼酸钠与血液中钙离子螯合，使钙离子下降，也可加重出血,并发症：低温血和空气栓塞,在短时间内连续快速输入或经中心静脉输入未经加温的大量冷藏血 可使受者体温下降3以上 可发生心律紊乱甚至心脏停搏 新生儿更要注意输血的温度 低温血液可刺激静脉发生血管痉挛 造成输血困难 低温血液可影响红细胞的形态 也影响凝血功能,2,3DPG 减 少,贮存1-2周的红细胞 2,3-DPG约为正常的5-25 贮存21天的ACD血液 2,3-DPG几乎全部消失 血红蛋白与氧亲和力增加、对身体各部组织供氧减少 缺少2，3-DPG的血液到体内是可以恢复的,枸橼酸中毒酸碱平衡
9、、高钾血症,输入贮存时间较长的库存血液，常发生一时性代谢性酸中毒，如果肝功能和组织灌流较好时，酸中毒很快被纠正。大剂量输血后，枸橼酸盐代谢后，可生成碳酸氢钠，发生代谢性碱中毒，故大剂量输血时，应慎用碱性药物。库存血红细胞内血钾减少，血浆内血钾增高，当输入人体后红细胞重新氧合，钾又重新回到红细胞内，钾的浓度恢复到正常水平或回升输血前，故不会发生高血钾症。,大剂量输血值得注意另外的一个问题是，因血小板不断破坏，释放5-羟色胺，可激活第因子，活化的第因子又可激活激肽系统，上述这些血管活性物质进入人体内可增强血管收缩和通透性增加。,大量失血的治疗原则,1. 急性大量失血时（超过循环血量的30），重要的
10、是迅速补充血容量，因此应该输入任何现有的血浆代用品。 2. 最好先输入副作用少的晶体（盐）溶液。 3.可以少量输注高渗性溶液。它适用于输液输血治疗的初级阶段，即在输入胶体溶液前输入高渗性盐溶液。 4. 失血量越大，输入的血液和红细胞制剂就越多。在这种情况下从生理学的观点来说，最好使用新鲜血液（保存48h内），因为输入后的红细胞立即执行它的主要功能运氧。,临床用血前评估和用血后效果评价制度,1、选择输血前应对患者的输血指征评估，评估内容 至少包括： （1）血常规、血小板计数、凝血试验、凝血弹力图等指标表明必须输血。 （2）没有其他合适的替代治疗手段； （3）患者有感染经输血传播疾病的风险； （4
11、）对病人而言，输血利大于弊。 2、输全血、悬浮红细胞、血浆、冷沉淀等应在输血后24内做一次相应的检查；输注血小板的，应在输注结束后的1小时和24小时分别急查一次血小板计数，以评价输血后的效果，并以此为依据确定是否需要再次输血以及需要输血的品种、数量。,临床用血申请管理制度,根据医疗机构临床用血管理办法，医疗机构应当建立。 1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血
12、。 3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。 急救用血除外,输血前告知并签输血治疗同意书,医生向患者或家属说明输血的必要性及同种异体 输血有可能引起输血不良反应和经血液传播疾病，征得同意后，在输血治疗同意书上签名。 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，必须 向医政科汇报，经医政科或医院主管领导同意、签字、盖章后，备案。 输血治疗同意书上应注明输血方式，如：自体输血、异体输血、配合性输血，输血次数等等。 输血治疗同意书入病历保存,输注过程中应注意的事项,输注前将血液轻轻混匀，不得加入其他药物。 输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输血时，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋。大量输血时，输血器至少12小时更换一次，或每输4个单位血液更换一次 输血过程应遵循先慢后快的原则 一般情况下，输血不必加温血液（但大剂量输血、新生儿换血治疗及冷凝集患者输血时可以对血液加温），加温血液应在专用血液加温器中进行，加温后的血液不能再保存。 输血后将血袋保存在2-6冰箱24小时，以备出现意外情况时核查。,
