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1、,1,危重症患者的营养护理,人卫第三版第十七章,营养支持概况,护理专业创始人南丁格尔于1860年曾称：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人在富裕中饥饿，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。,3,教学目标,【熟记】危重患者的营养支持策略；常用计算能量需要量的方法；肠内、肠外营养的适应症与禁忌症。 【理解】营养支持、代谢支持、代谢调理的概念及其相关关系； 肠内、肠外营养常见并发症的监测预处理方法。 【目标】能运用各种营养评定指标评估患者的营养状况；能运用所学知识为患者正确实施肠内、肠外营养；能为危重患者制定营养支持方案。,4,第一节 概 述 一、危重患者的代谢变化,5,一、危重患者
2、的代谢变化,危重 患者 代谢变化,能量消耗增加,糖代谢紊乱,蛋白质分解代谢加速,脂肪代谢紊乱,6,基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒安静 状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和情绪的影响时的能量消耗。 静息能量消耗（REE）是指人体在卧床时的能量消耗。,能量消耗增加,危重症患者的代谢变化,7,危重症患者的代谢变化,糖异生增加与胰岛素抵抗 应激性反应下分解激素如儿茶酚胺，糖皮质激素，胰高糖素，甲状腺素等分泌增多，糖异生作用明显 胰岛素分泌减少或相对不足，机体对胰岛素的敏感性下降，组织摄取与利用葡萄糖减少，呈现胰岛素抵抗，突出的表现是引发高血糖。,糖代谢紊乱,8,危重症患者的代谢变化,高代谢状态
3、，蛋白质分解增加 尿氮排出增加 负氮平衡,蛋白质分解代谢加速,9,危重症患者的代谢变化,1.糖类物质的氧化率下降，脂肪被动员成为供能成分。 2.脂肪加速脂解和再脂化能导致组织被脂肪浸润，促成器官功能障碍和衰竭的发生。,脂肪代谢紊乱,10,促进 病人 康复,二、临床营养支持的目的,维持 氮平衡 保持 瘦肉体,维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构,11,三、营养支持的评估,（一） 营养状态的测定方法 1.人体测量 体重 皮褶厚度 上臂围,12,营养支持的评估,2.生化及实验室检查 (1) 蛋白质测定： 血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、肌酐
4、身高指数、氮平衡、血浆氨基酸谱测定方法 （2） 免疫功能测定： 淋巴细胞总数：正常值为（1.53.0）*109/L 迟发型皮肤过敏试验 血清免疫球蛋白等,13,营养支持的评估,3.综合营养评定 1）预后营养指数 2）营养评定指数 3）微营养评定 反映患者的营养状况及营养不良程度,（一） 营养状态的测定方法,（一） 营养状态的测定方法,14,营养支持的评估,（三） 能量与蛋白质需要量的评估 1.能量需要评估 Harris-Benedict 公式： 男性 BEE（kcal）= 66.5+13.7W+5.0H - 6.8A 女性 BEE（kcal）= 66.5+9.6W+1.7H- 4.7A W:体
5、重（kg）,H :身高(cm), A:年龄（年） 2.蛋白质需要评估 氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-【尿氮量（g/d）+3】,营养支持的评估,1.营养风险筛查：NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) 定义： 是由医护人员实施的简便的筛查方法，用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划。,ESPEN推荐,何时需要输注,NRS-2002 评分 3分 不需要营养支持，每周复评一次 评分 3分 说明有重度营养风险，需要营养支持,评估,2.体质指数BMI体重（kg）/身高（m）2 亚洲人正常值为 18.523 25为肥胖,营养支持的评估,18,营养需要量的
6、确定,间接能量测定仪 25-35kcal/kgd,避免过度喂养,19,四、危重患者的营养支持原则,营养支持原则,选择适宜的营养支持时机,控制应激性高血糖,选择适宜的营养支持途径,合理的能量供给,其他：科添加特殊营养素,20,危重患者的营养支持原则,1）水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正； 2）休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定； 3）临床无大出血情况； 4）血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳； 5）肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化处理或经血液净化治疗趋于稳定； 6）胆道梗阻解除。,选择适宜的营养支持时机,危重患者的营养支持原则,高血糖反应-危重病人普遍存在 强化胰岛素治疗(IIT) 严格血糖控
7、制(TGC)8.3mmol/L,控制应激性高血糖,重要,肠内营养指南推荐意见,营养支持途径“金标准”的改变,70年代,80年代,90年代,当前,当病人需要 营养支持时,首选静脉营养,当病人需要 营养支持时,首选周围静脉营养,当肠道有功 能,且能安全 使用,使用它,全营养支持 肠内首选 肠内肠外联 合应用,危重患者的营养支持原则,选择适宜的营养支持途径,肠外营养PN,危重患者的营养支持原则,选择适宜的营养支持途径,肠道结构和功能完整时 首选,胃肠功能障碍首选,胃肠道仅能接受部分营养物质,完全肠外营养,25,危重患者的营养支持原则,不同疾病、时期及个体、能量需求不同 充分考虑受损脏器的耐受能力 允
8、许性低热量喂养,合理的能量供给,26,第二节 肠外营养支持护理 一、肠外营养的适应症与禁忌症,肠外营养概念 (parenteral nutrition PN),肠外营养：经静脉途径供应病人所需要的营养要素, 包括：碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、 电解质、微量元素、水 以维持营养状况、增加体重、创伤愈合， 幼儿可以继 续生长、发育 。,癌症 围手术期营养不良 肠道疾病 肾衰竭 肝功能不全 败血症,大创伤 急性胰腺炎 短肠综合症 先天性或神经性肠道疾病,适应症,胃肠功能正常者,临终或不可逆昏迷患者,急诊术前难实施营养支持者,心血管功能或代谢严重紊乱者,PN禁 忌 症,禁忌症,外周静脉 中心
9、静脉置管 静脉输液港 经外周静脉穿刺的中心静脉置管（PICC）,二、肠外营养输注途径,中心静脉导管 长期：肠外营养超过14天、 渗透压可以高于900mOsmL,短 期：肠外营养不超过14天 低 渗：渗透压低于900mOsm/L 留置针时间： 3天,置管途径： 经锁骨下静脉穿刺置管 经颈外静脉或颈内静脉置管 经股静脉置管（小儿多用）,中心静脉营养,三、肠外营养的并发症与护理,感染并发症,代谢并发症,导管并发症,脏器功能损害,导管并发症-气胸,原因 腔静脉置管时患者体位不当或穿刺方向不正确等原因 表现 胸痛持续或有呼吸困难 处理 应停止置管并摄X线胸片明确诊断，少量气胸,可在数日内自行吸收，重症者
10、需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管。,导管并发症-空气栓塞,原因:穿刺、输液过程中、更换输液瓶及拔管时空气进入血液 表现：轻者无症状，重者出现呼吸困难、紫绀 预防： 穿刺时：穿刺时置患者头低脚高位，使上腔静脉压升高 输液中：及时更换液体，一段输液器低于心脏平面 拔管时：需要按压窦道2-3分钟 处理:立即置患者于头低脚高位，严重者需要行有心室穿刺抽吸术或紧急手术,导管并发症-导管易位,发生率：4-6% 正常位置：上腔静脉 易位：同侧颈内（10%）、颈外（50%）、腋静脉（0.6%），右心房（4.4%） 预防：回抽血检查、拍片（正侧位）、置管技巧 处理：调整位置，拔管,感染并发症-导管脓毒症,临床
11、表现:突发的寒战高热，体温 39 原因:置管、管口入、营养液、输注过程、原发病 处理:高度怀疑拔除导管、导管尖端培养、剩余液培养、抗生素应用（1/4) 预防：针对原因预防,导管脓毒症预防,采用碘伏纱布覆盖导管入口 （2.6% vs 15%) 输液管道终端滤器的应用 （1.2um） 3L输液袋的应用,代谢并发症,高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷， 表现：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。 原因：糖尿病、胰岛素抵抗、快速 输注。 处理：立即停止输注高渗葡萄糖液， 同时加用胰岛素，并改用低渗 或等渗盐水输注。,代谢并发症,低血糖 突然停输营养液后，表现 为疲软、出冷汗、饥饿感。 多发生在停输后15-30min
12、原因：快速撤除TPN、胰岛素泵 处理：50%葡萄糖 Iv,脏器功能损害-肝、胆,原因：长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮 量的提供不合理；胆汁排泄受阻 表现: 黄疸、胆囊胀大、结石，停TPN后可以消退 处理：停用PN或减少用量； 尽早恢复肠道营养； 定时行超声波检查观察有无胆囊郁积； 胆囊穿刺引流术,脏器功能损害-肠,原因：长期PN支持导致肠粘膜上皮萎缩，变 稀，皱折变平，肠壁变薄，机械、化学、生物、免疫 预防及处理：补充谷氨酰胺，尽快恢复肠内营养,42,第三节 肠内营养支持护理 一、肠内营养的适应症与禁忌症,如果肠道有功能,就使用它 如果这一段肠道有功能,就使用这一段肠道 如果这一段肠道有
13、部分功能,就使用这一段肠道的部分功能,肠内营养的重要性,有利于改善门脉系统循环 有利于恢复肠蠕动功能 有利于促进胃肠道激素的分泌 有利于维持肠屏障功能,减少肠道细菌易位 有利于肠襻组织的康复,有利于蛋白质合成 有利于改善肝、胆功能 有利于免疫功能的调控 营养全面、安全、价格低廉 操作简单，便于临床护理,优点,为何使用肠内营养,胃肠功能存在或部分存在，但不能进口正常摄食的重症患者 。 -优先考虑EN,适应症,肠梗阻,腹腔间室综合症,EN禁 忌 症,禁忌症,48,二、肠内营养的途径,口服 每次200-300毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。 管饲喂养 经鼻胃管途
14、径 经鼻空肠置管喂养 经皮内镜下胃造口 经皮内镜下空肠造口,49,肠内营养途径选择图示,1.大剂量定时推注,每日分数次，定时用注射器推注200毫升 由少量开始（100毫升） 易发生胃储留，腹泻等并发症。 需要较粗管径的管道，从而引起病人不适。 很难给予大量营养液。 增加护士的工作量。,速度,三、肠内营养的输注方式,2.间歇输注,在1小时左右的时间将一瓶（500毫升）营养液给病人 输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行。 间歇输注允许病人更自由的活动。 但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大。,速度,肠内营养的输注方式,肠内营养的输注方式,3.持续滴注： 使用肠内喂养泵匀速滴注。 开始时滴注
15、速度较慢，为40-60毫升/小时。 6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。 如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升， 最大速度为100-125毫升/小时。,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发 症多,仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者,间歇性 重力滴注,操作简单 患者有较多的活动时间,胃肠道并发 症仍较多,适用于鼻饲喂养的患者,连续输注,胃肠道并发症最少,营养吸收最好,活动时间少,危重病人及空 肠造口的患者,四、肠内营养的并发症与护理,机械并发症,感染并发症,胃肠道并发症,代谢性并发症,-误吸,临床表现 1 呛咳 2 痰液性质的改变（如何区别痰
16、和营养制剂？） 3 监护仪：氧饱和度的改变 4 体温的改变 5 X线检查,感染并发症,来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程这些物质是固体或液体,5 X线检查,正常,误吸,误吸,常见原因 1.吸痰、插管刺激 2.胃潴留（有胃管呕吐） 3.体位改变或不当 4.插管病人气囊管理不当 5.进食过量或未及时停止经口进食,误吸,护理措施 1、尽量使患者的头部抬高（半卧位，最好达到30-45度) 2、不宜饱餐 3、输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置 4、对于存在返流的高危病人，应尽早应用胃造口或空肠造口置管 5、定期监测胃内残留量 1)每4小时抽吸一次残留量 2) 最大残留量为60-150ml， 6、早期使用胃肠动力药 7、对于严重的胃肠道反应，应给予解痉 8、留置胃管-胃管型号的选择 聚氯乙烯（PVC ）
