围术期液体治疗课件

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1、1,围术期液体治疗,2, 内环境平衡（内稳态） 体液平衡是基础 危重病救治 以体液平衡为基础，循环、呼吸 为支柱 兼顾全身器官功能,重 要 性,3,一、基本概念,4,（二）体液平衡失常（BF disbalance ） 体液的容量与分布失常 体液内所含物质失常（电解质、非电解质） 体液渗透浓度失常 体液酸碱度失常 水（容量）、电、酸碱、渗密切联系,5,、 体液的容量与分布,6,一般来说 男性 体液量 = 体重60% 女性 体液量 = 体重50%,、体液的容量与分布,7,体液总量 (体重的45-60% ),细胞外液 (体液总量的1/3 或 体重的20% ),细胞内液 (体液总量的2/3 或 体重的

2、40% ),血管内液 (细胞外液的25% 或体重的5%),组织间液 (细胞外液的75% 或体重的15%),8,IVF（P）,ISF（15%）,ECF（20%）,ICF（40%）,血管内,组织间,细胞内,IVF：血液动力学维持，ICF：代谢功能，ISF：容量转换,、体液的容量与分布,9,细胞外液的基本概念 功能性细胞外液 能在IVF与ISF间迅速交换 ECF 约占 体重 1819%,10,、体液的容量与分布, 非功能性细胞外液 约占 体重 12% 病理状态下潴量巨大 第三间隙 非功能性细胞外液所在部位,11,、体液的容量与分布, 第一间隙 血管内间隙 第二间隙 血管外间隙,12,、体液内所含物质

3、,13,、体液内所含物质, 不同部位体液内所含物质的差异 ISF与IVF相似 ECF与ICF显著差别,14,、体液内所含物质,IVF （P） ISF ICF Na+ 140 140 14 K+ 4.5 4.5 157 Ca2+ 2.5 2.5 0 My2+ 3 3 26 Cl 113 117 0 HCO3 27 27 10 HPO42 2 2 113 Protein 16 2 74 Orgacid 6 6 0,15,正常人体每日出入量平衡,每日摄入量 : 1)水 2L 2)钠 100mmol 3)钾 60mmol,16,正常人体每日出入量平衡,每日尿液排出: 1)水 1.5L 2)钠 90mm

4、ol 3)钾 54mmol 另有少量钠钾经大便和汗液排出。,体液平衡的调节,ADH,醛固酮,心房肽,垂体,血浆渗透压 血容量,远曲小管,重吸收水 水平衡,肾上腺 皮质,血容量 血钠/血钾,远曲小管,重吸钠,排钾 电解质平衡,心房肌,急性血容量,集合管,钠重吸 抗醛固酮 抗ADH,18,血钠平衡,钠离子是细胞外液中含量最多的阳离子，对维持细胞外液的渗透浓度有决定性作用。,19,低钠血症,定义：血清钠浓度低于135mmol/L. 分类： 高渗性低钠血症 等渗性低钠血症 低渗性低钠血症,20,高渗性低钠血症,又称溶质性低钠血症。见于尿毒症、高血糖和静脉输注甘露醇等药液时。 由于大量溶质颗粒使血浆渗透

5、浓度增高，导致细胞内水溢出至细胞外液，至细胞外液容量增大，血清钠浓度降低。 此时细胞内液容量降低，循环容量增加。,21,等渗性低钠血症,又称假性低钠血症。见于高脂血症和高蛋白血症。 由于高脂血症和高蛋白血症使得血浆中水分所占比例减少，当用mmol/L血浆表示血钠浓度时，血浆钠浓度因水分减少而降低。,22,低渗性低钠血症,又称真性低钠血症，其主要特征是低钠伴有低渗。根据病人细胞外液容量的情况可分为： 低容量性低钠血症 高容量性低钠血症 等容量性低钠血症,23,低容量性低钠血症,又称缺钠性低钠血症（depletional hyponatremia）,也称低渗性脱水（hypotonic dehydr

6、ation）。 其特征是失钠大于失水，血浆渗透浓度降低。这类病人常因低血容量而易发生休克。,24,高容量性低钠血症,又称稀释性低钠血症（dilutional hyponatraemia），此症由于水钠潴留，水潴留大于钠潴留造成。 表现为细胞外液和总体钠增多，病人水肿严重而明显，甚至出现全身水肿和腹水。,25,等容量性低钠血症,患者水摄入过多，肾脏排水、钠功能异常。 常见于：肾上腺皮质功能不全甲状腺功能低下手术缺钾ADH分泌异常综合征等。,26,低钠血症的治疗,治疗病因 如停止输注低张无钠液， TURP综合症及时终止手术，并限液、利尿等。 纠正低钠血症 神经精神症状严重者，可给予高张盐水治疗。,

7、27,低钠血症的治疗,维持血容量 低容量性低钠血症可给予生理盐水。 高容量性低钠血症应限水。如补充高张盐水，应利尿。 同时注意补镁,补钾,纠正酸碱平衡失调,28,高钠血症,定义：当血清钠浓度大于145mmol/L时即为高钠血症。 分类： 低容量性高钠血症（又称高渗性脱水） 等容量性高钠血症 高容量性高钠血症,29,低容量性高钠血症,水摄入过少或因低渗液丢失引起。饮水、进食困难或者机体水钠丢失，水丢失大于钠丢失而导致高钠血症。,30,等容量性高钠血症,所谓纯水丢失型高钠血症，见于下丘脑病变。机体仅有水丢失而无钠丢失，血浆处在高渗状态，细胞内液丢失明显，细胞外液可无明显改变。,31,高容量性高钠血

8、症,钠盐摄入过多引起，最常见的是术中输注过多的碳酸氢钠或高渗NaCL溶液等引起高钠血症。,32,高钠血症的治疗,治疗原则： 通过利尿和给予低张晶体液，恢复ECF正常的渗透压和容量，排除体内过多的钠。,33,高钠血症的治疗,纠正高钠血症，降低血浆渗透压 急性高钠血症者，可快速降低血浆渗透压。 慢性高钠血症者，应严格掌握纠正速度，以免发生脑水肿。,34,高钠血症的治疗,维持血容量 ECF容量增加，利尿+5%GS ECF容量正常， 5%GS ECF容量减少，扩容后+5%GS,35,、渗透平衡,36,、渗透平衡, 渗透 定义：半透膜两侧因为可溶解物质浓度的差别，而造成的水在半透膜两侧的移动。 渗透压

9、定义：抵消溶质（剂）移动所需施加的压力。,37,、渗透平衡,渗透、渗透压产生的条件 1 溶剂(水)中必须有溶质，构成溶液 2 需要半透膜，只能透过溶剂或小分子,38,IVF（P）,ISF,ECF,ICF,血管内,组织间,细胞内,IVF：血液动力学维持，ICF：代谢功能，ISF：容量转换,（一）渗透浓度平衡, 毛细血管膜 水从低渗向 高渗移动 溶质从高渗到 低渗移动 细胞膜 水从低渗向 高渗移动,39, 晶体渗透压为主导 由电解质与非电解质（如尿素、葡萄糖 等）产生 Na+ 与晶体渗透压 电解质占总晶体渗透压的98% Na+ 约占50% 高(低)钠血症常与高(低)渗血症伴生,（二）ECF 渗透浓

10、度与水、电解质的关系,40, 晶体渗透压、胶体渗透压 胶体渗透压由分子量 大于30,000的大分子产生 白蛋白与胶体渗透压 Pr-约占5/6,（三）IVF 的渗透浓度平衡,41,（三）IVF 的渗透浓度平衡, 毛细血管膜 不能通过蛋白质 保持血管内容量的重要条件,42, 产生晶体渗透压的电解质与 ECF 不同 K+ 是主要阳离子 电解质不能“自由”通过细胞膜 离子通道，ATP泵,（四）ICF 渗透浓度平衡的特点,43, 以水的移动为主流 细胞内低渗易致细胞内脱水 细胞内高渗易致细胞内水肿,（四）ICF 渗透浓度平衡的特点,44,血液低渗状态,低钠血症 低蛋白血症 水中毒,45,血液高渗状态,高

11、钠性高渗血症 高血糖性高渗血症,46, 循环血容量 血管内容量的总和（含RBC等） 有效循环血容量 血管内流动的容量 血液淤滞与断流,血容量的基本概念,47,血管内容量 是维持血液动力学的重要基础,心排出量,血液动力学,心排出量,血容量,血管张力,48, 功能性细胞外液的维持 非功能性细胞外液剧增 第三间隙病理性潴液,有效循环血容量,49, 麻醉期间低血压的重要原因 区别三种情况 血容量正常、血管张力 血容量、血管张力正常 血容量、血管张力,血容量与血管张力的匹配,50,血液动力学稳定的最终目的 是保证脏器血液灌注,组织灌注量 与灌注压、血管口径成正比 与粘稠度成反比,血压血管口径,粘稠度血管

12、长度,51,有效循环血容量的评估,52,1 术前丢失和术中生理需要 2 体液再分布 3 麻醉对循环的影响 4 术中失血量 5 术中监测,麻醉手术期间液体需要量,53,1 术前丢失和术中生理需要,1）术前禁食，禁水，恶心，呕吐。 2）过度通气，发热，出汗。 3）术中生理需要量。,54,2 体液再分布,伴随着创伤、出血和组织操作而出现的功能性细胞外液的减少。包括第三间隙丢失和细胞内水钠潴留。 发生时间：通常持续到手术后第三天。 影响因素：病人的特征、原发损伤的严重性和持续时间和手术后并发症的发生。,55,3 麻醉对循环的影响,麻醉可引起血管扩张和心肌抑制。所以，在麻醉实施前或麻醉过程中，应加快输液

13、，补充血容量。以代偿血管扩张，维持循环稳定。,56,4 术中失血量,1）纱布称重 2）吸引瓶血量 3）血常规，血气检查,57,5.术中监测,1）临床症状： 口渴程度，精神状态 2）体征： 皮肤弹性，眼球凹陷，颈静脉充盈， 有无组织水肿 3）血压,心率和尿量,58,5.术中监测,术中出入量大的患者，需要监测CVP，重症和复杂手术还需建立其他有创血流动力学监测。必要时应结合血细胞检查、血气结果综合评估。,59,1 优先补充血容量 2 术中出血量的处理 3 合理选择溶液制剂 4 确定输液的顺序与速度,液体治疗的处理原则,60,1 优先补充血容量,1）总液体量无明显不足，但有效循环血量不足。 主要补充

14、血管内容量，以胶体液为主。晶体液用于补充基础需要量和额外丢失量。,61,1 优先补充血容量,2 总体液量不足，有效循环血容量也不足。 首先补充血管内容量，以胶体液为主。晶体液用于补充功能性细胞外液和细胞内液的不足。,62,2 术中出血量的处理,应根据临床表现和监测结果评估缺失量，以胶体液和晶体液补充。并酌情给与红细胞、血浆和血小板和冷沉淀。,63,1）红细胞,是否输注红细胞取决于患者血红蛋白实际值，人体对失血的代偿能力。 患者血红蛋白70g/L时，必须补充红细胞。 患者血红蛋白70g/L时，应综合考虑患者对失血的代偿能力和耐受能力。,64,2）血浆,适应症： 凝血因子缺乏 抗凝药物的逆转替代 大量输血、血小板后，仍渗血的病例 需加温至37C后输注。,65,3）血小板和冷沉淀,血小板适应症： 血小板明显减少或功能异常 大量失血补血浆后，术野仍渗血 冷沉淀 用于补充凝血因子和纤维蛋白原。,66,3 合理选择溶液制剂,晶体液既能补充血容量，又能补充细胞外液及电