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1、周新民 中南大学湘雅二医院,血液保护 血液分离在ADD手术中的应用,全国临床用血需求不断增加,卫生厅医政司血液管理处衣梅处长在2010年7月第四届全国血站站长学习班上的讲话,2012:4367 2013:4848 2014:5381 2015:5973 2016:6630,3,2011年全国采血量达到3935吨，较去年同期增长近6%。每天需要有约7万人献血，按医疗服务量的增长进行初步测算，到2015年，每天需要有约12万人献血。 当前我国人口献血量仅为0.87%，远远低于世界高收入国家的4.54%和中等收入国家的1.01%，也低于世界卫生组织推荐的1%的标准。 2010年与2009年相比，手术
2、人次增长18.6%，而采血量增长只有7.7%。,卫生部发言人邓海华在2011年12月13日卫生部例行新闻发布会上的讲话,4,心脏手术概述,心脏手术是临床公认的“用血大户”，围手术期出血显著； 心脏供血丰富、手术操作复杂、体外循环、低体温、术中药物影响等因素，增加围手术期出血； 术中大出血，凝血因子丢失和消耗，进一步加剧围手术期出血； 如果术中不能有效止血、控制出血，会明显增加患者二次手术风险、异体输血需求、住院时间和病死率； 据统计，英国10%-20%血液资源用于心脏手术，50%心脏手术患者围手术期接收异体输血，美国情况类似。,心血管手术复杂，出血量大，异体输血需求大，是“用血大户”！,血液保
3、护（Blood Conservation）,概念： 通过改善生物兼容性、减少血液中某些成分激活，减少血液丢失、减少血液机械性破坏、应用血液保护药物和人工血液等各种方法，降低同种异体输血需求及其风险，保护血液资源。,肝素化前和鱼精蛋白中和肝素后 手术出血被回收 残血被回收 术中使用纱布血被回收 机器余血被清洗和浓缩 CPB手术使用血液回收将最大限度减少手术失血和异体输血,体外循环手术中的自体血回收,富含血小板血浆(aPRP),方法： 利用专门的仪器设备（如 Cell Saver 5）将血液成分依比重差异将全血中的PLA分离出来，制备成自体富含PLA血浆、血浆和红细胞，手术结束回输患者体内。,富含
4、血小板血浆 利用专门机器离心分离自体全血经浓缩的血小板血浆 血小板浓度1*1012/L,在CPB前利用快速自体PLA分离技术将部分PLA从患者全血中分离出来制成单采PLA或富血小板血浆（aPRP），最大限度地保护血小板功能。 aPRP中尚含有大量凝血因子。在CPB结束鱼精蛋白中和肝素后aPRP输回患者，保存的PLA及多种凝血因子迅速参与凝血过程，使术后凝血功能得以迅速恢复，及时发挥止血作用。 防止或减少术后出血，减少或避免异体输血，以达到PLA数量和功能的双重保护。,富含血富含血小板血浆(aPRP),优点 减少异体PLA输注，减少术后出血 安全性高，避免经输血传播疾病 费用相对较低 止血效果理
5、想 促进伤口愈合 促进细胞迁移 采集、储存优于异体PLA,缺点 采集程序耗时较长（30-80min） 促进基质干细胞迁移和增值，若过度刺激将会限制细胞定向分化,围手术期综合措施实现血液保护目标,术前风险评估，重视血小板功能实验 术前干预抗血栓及血小板药物的使用 术中精准操作，严格止血，减少外科出血 术后注重成分输血，特别是自体富含血小板血浆的回输 术中减少血液的丢失 自体血液回收及机余血洗涤回收 酌情使用氨甲环酸、乌司他丁、EACA、纤维蛋白原、VII 因子、VIII因子等药物,主讲人：王文军,南华大学附属第一医院,气管偏移,伤口张力高,呼吸困难,颈前血肿抢救原则,急诊手术 清创止血,我科独创
6、的脊柱外科重症监护室SICU（13张床位），拥有进口呼吸机3台，震动排痰机2台，冰毯3台，支纤镜一台，ICU医护人员均熟练掌握气管插管术、支纤镜下吸痰术等抢救手段，“专医专护”极大地提高了脊髓损伤等危急重症患者的抢救成功率,湖南省妇幼保健院 周绍明,凶险型前置胎盘手术止血策略,凶险型前置胎盘合并胎盘植入手术现场,多学科合作 产科或产科妇科医生 麻醉医生 介入科医生 新生儿科医生 泌尿外科医生 输血科 检验科 技术 介入：腹主动脉球囊导管预置 自体血回输 输尿管支架置入 剖宫产子宫切除,总 结,优化转诊流程在什么医院治疗？ 合理期待治疗在什么时候终止妊娠？ 重视围术期处理围术期怎么办？ 产后出血
7、抢救怎样发挥多科协作及团队精神？ 择期剖宫产优于急诊剖宫产，“不打无准备的仗” 术前医患沟通，杜绝医疗纠纷 剖宫产子宫切除术指征：无法控制的产后出血、胎盘植入无法分离、无法修补的子宫破裂、子宫胎盘卒中,18,缺血性心脏病病人 围术期风险评估与管理,中南大学湘雅医院 程 智 刚 ,19,Contents,1,2,3,4,缺血性心脏病概述,围术期心血管风险评估,围术期冠心病的风险评估,围术期冠心病管理策略,20,流行病学,心血管疾病是我国城乡居民第一位死因。,21,1.2 冠心病病理生理,冠心病是一种节段性或局部的疾病。 注重冠状动脉狭窄程度。 根据冠脉狭窄程度来判断心血管事件的危险性。,传统 观
8、念,22,1.2 冠心病病理生理,冠状动脉粥样化是众多危险因子相互作用的结果，炎症在动脉粥样硬化形成中起主要作用。 动脉粥样硬化大部分病变外生性生长，冠状动脉狭窄时，内膜的粥样硬化常已广泛 ，呈弥漫性分布。 易损斑块破裂和血栓形成是冠心病的基础。,目前 观念,23,1.3 冠心病的检查方法,着重易损斑块的检出：多层CT、虚拟组织成像、斑块MRI。 特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白（TnT/TnI)、肌红蛋白（Myo）、炎性标志物（ hs-CRP ,髓过氧化酶）。,目前 注重,24,2.2 围术期心血管风险评估,ASA分级 Goldaman 心脏风险指数 Lees Revised Car
9、diac Risk Index 改良的Detsky index 活动状态指数 ACC/AHA指南,心脏风险分层、合理化心脏检查、预防主要心脏不良事件(MACE)，临床使用心脏风险评估工具进行风险评估。,25,围术期团队是围术期评估的基石 多学科专家团队共同评估心脏病或心脏病高危患者在行非心脏手术的风险，提供最佳治疗 外科医师、麻醉医师及心血管内科医师密切沟通 应该让患者参与，尊重患者的选择权和目标，促进决策共享,团队共同评估,26,小 结,高危冠心病患者需要外科医师、麻醉科医师和心内科医师协作和沟通 ，进行充分评估和恰当治疗 术前进行恰当干预治疗，评估危险分层，降低围术期心脏风险 目前评估技术
10、仍有待完善，改进麻醉管理，降低围术期主要心血管不良事件任重道远,癌痛的多学科治疗,天津医科大学肿瘤医院疼痛科 王昆,癌症患者疼痛专刊标题列表 Pamela J. Goodwin, Eduardo Bruera, and Martin Stockler,J Clin Oncol, 2014, 32(16),癌痛分段管理的理念,癌痛需要分段管理和治疗： 易于控制疼痛-肿瘤科相关医生承担； 难治性癌痛-疼痛专科医生协同 有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合： 多种类镇痛药物联合 镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合 抗肿瘤治疗与镇痛联合 镇痛治疗与心理治疗联合,要把止痛治疗作为抗肿瘤治疗的一部分；
11、患者每次就诊都应筛查有无疼痛； 必须进行全面的疼痛评估； 必须量化疼痛程度； 要反复评估疼痛程度，确保治疗能最大限度地缓解疼痛，减低副作用；,需进行全面的止痛治疗； 止痛应与其它症状控制相结合； 需要多学科协作； 必须有社会心理支持； 必须有专门的患教材料； 要认识到“痛苦”给患者及其家庭带来伤害的多维性，从文化尊重的角度上重视他们的担忧。,强调全面评估癌痛基础上的综合镇痛治疗,癌痛治疗的基本原则,出血高危产科手术围术期血液管理,张卫 郑州大学第一附属医院 麻醉科,剖宫产大出血,出血速度快 出血量大,胎盘植入 Placenta accreta,500ml,3000ml,杂交手术室(Hybrid Operatiing Room)：具备 “C臂”的血管造影机,可以在手术同时进行数字减影血管造影(Digital Subtraction angiography, DSA)。,DSA杂交手术室,感谢聆听,
