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1、围手术期血糖管理,外三科,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、糖尿病饮食 五、术前处理 六、术中处理 七、术后处理,一、概述,（一）糖尿病患病率 我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%为糖尿病患者,（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差 手术复杂性增加、并发症多、风险大 住院期延长、死亡率高,二、手术对糖尿病的影响,（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血
2、压、高热、低温、创伤 1.应激的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、生长激素、胰高糖素等水平升高） 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速 胰岛素需要量增加,2应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化 血糖波动 诱发糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,糖尿病酮症酸中毒,一、症状： 1.糖尿病症状加重和胃肠道症状；2.酸中毒大呼吸和酮臭味；3.脱水和(或)休克 中、重度DKA病人常有脱水症状和体征；4.意识障碍。 二、疾病诊断：主要给他
3、查一个尿常规、电解质号。,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,三、糖尿病对手术的影响,（一）糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出 表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使： 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）,微血管病变 肾脏病变肾功能不全 神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、
4、 高血压、心性猝死等 脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,（二）低血糖危险性 成年人空腹血糖浓度低于2.8mmol/L称为低血糖 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退延迟低血糖 临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神 经精神症状视力模糊、定向障碍、 精神障碍、昏迷 处理：通常早期中枢神经系统症状给予口服葡萄糖或含葡萄糖食物时能够缓解。,四、糖尿病饮食,1、三宜食谱 五谷杂粮，如莜麦面、荞麦面、燕麦面、玉米面等富含维生素B、多种微量元素及食物纤维的主食，长期食用可降低血糖、血脂； 豆类及豆制品，豆
5、类食品富含蛋白质、无机盐和维生素，且豆油含不饱和脂肪酸，能降低血清胆固醇及甘油三酯； 苦瓜、洋葱、香菇、南瓜可降低血糖，是糖尿病人最理想食物。,三不宜食谱： 不宜吃各种糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、果酱、冰淇淋、甜饼干、甜面包及糖制糕点等，因为这些食品含糖很高，食用易出现高血糖； 不宜吃含高胆固醇的食物及动物脂肪，如动物的脑、肝、心、肺、腰、肥肉、黄油、猪牛羊油等，这些食物易使血脂升高，易发生动脉粥样硬化； 不宜饮酒，酒精能使血糖发生波动，空腹大量饮酒时，可发生严重的低血糖，而且醉酒往往能掩盖低血糖的表现，不易发现，非常危险。 糖尿病人甜食不能沾，可长期服用蜂胶，因为蜂胶不含糖，只是有点腥涩
6、味；有防止视力下降 及心脑血管并发症；恢复体力，消除“三多一少”症状；,早餐：建议米线、饵丝。 中餐：米饭+炒瘦肉（1两）/鸡蛋（ 1个）+两个素菜、一个素菜汤 晚餐：米饭+炒瘦肉（1两）/鸡蛋（ 1个）+两个素菜、一个素菜汤,五、术前处理,糖尿病患者手术风险的重要危险因素,患者年龄65岁 糖尿病病程超过5年 空腹血糖13.9 mmol/L 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 手术时间90 min 全身麻醉等,一般原则,需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理： 了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式等； 制订合理手术治疗方案（术前、
7、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施；,血糖控制（1）,控制血糖的目的： 不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合； 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率； 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失； 麻醉和术中用药时不引起低血糖；,血糖控制（2）,糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8-10 mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14 mmol/L以下 空腹血糖10 mmol/L，（3.9-6.1mmol/L）或随机血糖13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平9%，（4.4%-6.5%）则建议推迟非急诊手术。 酮症酸中毒、高
8、渗昏迷病人禁忌手术,术前糖尿病降糖方案-择期手术,1.治疗方案不变 对象： 1.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 2.单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好； （FBS 8 mmol/L，HbA1c7.2%） 3.无明显并发症； 4.手术类别为小型手术、手术时间小于1小时、局麻、不需禁食； 处理 1.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖药（如诺和龙、那格列奈）等； 2.手术日停原有的口服降糖药； 术中避免静脉输糖，必要时按胰岛素：糖=1:34给予中和； 进食后再恢复原治疗； 术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量,术前糖尿病降糖方案-择期手术,2.胰岛素
9、应用 对 象： 1. 1型糖尿病； 2. 2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正 在使用胰岛素治疗的2型糖尿病； 3.血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L以上 4.需禁食者； 5.手术类别为中、大型手术、手术超过1小时者； 6.椎管内麻醉或全麻者； 7.需要进行急诊手术的所有糖尿病患者；,胰岛素应用的重要性,解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加） 维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 防止糖尿病急性并发症 保证能量需要 利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染,胰岛素应用的方法,术前3天 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗
10、手术当日将餐前胰岛素用量减少1/31/2 禁食期间停止应用餐前胰岛素,胰岛素应用具体方法,一日四次：三短一长 胰岛素泵治疗 一日两次：预混 根据血糖调整胰岛素剂量,术前糖尿病降糖方案-急诊手术,检测血糖和酮体水平 胰岛素替代治疗 随机血糖14 mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.10.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时46 mmol/L的速度平稳下降至11.1 mmol/L，病情稳定即可手术 合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖14 mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术,术前糖尿病降
11、糖方案-老年病人,加强血糖控制和监测 术前检查和血糖调控同前 空腹血糖4.5 mmol/L，以防低血糖,六、术中处理,原口服降糖药不需变更者 不加葡萄糖也不用降糖药 术后监测血糖,术中血糖控制,术中胰岛素使用方法（一),可采用双通道方法 一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入 另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化液方式给予，即5%葡萄糖+短效胰岛素+氯化钾。,术中胰岛素使用方法(二）,生理盐水加胰岛素 适应于：血糖较高的急诊手术病人； 使用时间：尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L； 使用剂量：按0.5-5 U/h静脉给予； 监测血
12、糖：及时调整液体胰岛素浓度和滴速；,术中胰岛素使用方法(三）,葡萄糖液加胰岛素 术中葡萄糖需要量，成年人为24 mg/kg/min，儿童为5 mg/kg/min 葡萄糖与胰岛素比例仍为(24）:1,血糖监测,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用和血糖良好控制的基础! 建议1小时监测不少于1次！，但是通常情况下监测三餐前及睡前血糖，必要时监测三餐后两小时血糖。,七、术后处理,术后处理,术后要尽早对各项指标及心功能、肾功能状态和感染状况进行评估 加强围手术期的营养支持对糖尿病患者尤为重要。一般将每日总热量供给维持在2030 kcal/kg。 血糖11.1 mmol/L伤口的愈合能力明显减弱 术后血糖控
13、制在710 mmol/L,术后处理小型手术,监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况 有感染倾向者加用抗生素,术后处理中、大型手术,1监测指标 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护 2注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA）,术后处理中、大型手术,5防止感染 加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖
14、苷类抗生素 6预防血管栓塞 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,糖尿病手术治疗的基本原则,安全性： 确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估） 简单性： 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱（监测） 敏感性： 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化（个体化）,糖尿病手术治疗安全性的保障,术中血糖控制在6.711.1mmol/L，尽量减少创伤及各种应激，尽量缩短手术时间；提前预防感染和心脑血管意外 术后做好处理：血糖控制良好（空腹血糖6.0-9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L）而不出现低血糖、预防感染、慎防心脑血管意外事件发生,很多临床事实告诉我们：糖尿病患者手术所造成的并发症主要是感染和心血管事件，如果我们能在术前对糖尿病患者的健康状况、血糖控制、并发症情况和可能的危险因素做个全面评估，并进行综合管理，在围手术期保持良好的血糖控制，完全可以改善糖尿病患者手术的预后！,由此可见：对于糖尿病患者围手术期的处理，如果我们能做到“运筹帷幄”“防范于未然”状态之中，坚信我们一定获得更好的结果！,需要内分泌科和我们骨科紧密联手，共同努力，尽所能改变糖尿病患者手术所带来的悲剧！,做好糖尿病围手术期的管理,谢谢！,
