出血性疾病 (2)课件

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1、出血性疾病,张家界市人民医院 血液科 宋泽江,一、概述,出血性疾病指正常止血功能发生 障碍所引起的异常情况，由血管壁异常、血小板数量或功能异常、凝血机能障碍所引起的，表现为自发出血或轻微损伤后出血不止。,诊断要点 临床表现+既往史、家族史、化学品接触史或过敏史+筛选试验特殊检查 1）出血病史和诱因(patients history)： 有药物接触史，多提示血小板性； 碰撞后出血不止，多为凝血因子障碍。 2）家族史(family history)： 幼儿发病或家族史：遗传性出血疾病。 3）出血方式(bleeding presentation)： 以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管

2、性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。 如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子-抗凝系统缺乏。,治疗要点 1.病因治疗 （1）有效预防与治疗原发病 （2）避免使用和接触可加重出血的物质和药物。 2.止血措施 （1）补充凝血因子或血小板 （2） 止血药物 1）促进血管收缩、增加血管致密度或改善血管通透性的药物: 2）维生素K: 3）其他 （3）局部处理： 3.其他治疗,二、特发性血小板减少性紫癜,三、过敏性紫癜,血栓性血小板减少性紫癜,四、血友病,血友病是一组遗传性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。血友病依其缺乏凝血因子种类之不同，可分为： (1). 甲型血友病：是由于凝血因子八（即）缺乏

3、引起，亦称作血友病A，是临床上最常见的血友病，约占血友病人数的80%-85%，在某些高发地区甚至更高。 (2). 乙型血友病：是由于凝血因子九（即IX）缺乏引起，亦称作血友病B，临床较甲型血友病少见，约占血友病人数的15%左右。 (3). 丙型血友病：缺乏凝血因子十一（即缺乏，国外又称作Rosenthal综合征）。缺乏症在我国极为少见。 (4).获得性血友病（即后天性凝血因子缺乏）：常由于自身因素导致某些凝血因子水平下降，或活性降低，如获得性凝血因子八（）缺乏症，常由于自身产生因子抗体，导致凝血功能障碍，导致获得性血友病（甲型血友病）。,病因及发病机制 血友病A、B均属于性连锁隐性遗传性疾病，

4、而丙型血友病（遗传性缺乏症）则为常染色体隐性遗传性疾病。在我国多数为甲型血友病为主，致病基因位于女性X染色体上，也就是女性携带基因，导致下一代男性发病，而下一代女性均为正常人。所以，血友病患者常有家族史，常见的遗传模式是：女性从上一代获得发病基因（携带者，不发病），然后遗传给下一代男性，也称“隔代遗传”。,临床表现 1.出血 特点为： （1） 出血不止：多为轻度外伤、小手术后； （2） 与生俱来，伴随终身； （3） 常表现为软组织或深部肌肉内血肿； （4） 负重关节膝、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩(血友病关节)。 （5） 出血的轻重与血发病类

5、型及相关因子缺乏程度有关。,2.血肿压迫症状及体征, 常见的有： （1） 血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩； （2） 压迫血管、输尿管引起症状； （3） 压迫胸腹腔等脏器，影响内脏功能。,甲型血友病严重程度分型,实验室及其他检查 1.血象及血小板功能 2.筛查试验 3.确诊试验 4.F:C或F:C活性检测,诊断要点 根据病人起病年龄、性别、符合X性染色体隐性遗传家族史及出血的特点，结合相关检查可确诊。,治疗要点 1.局部出血的处理 2.补充凝血因子 （1）常用制剂 （2）常用剂量及用法 3.药物治疗 （1）去氨加压素 （2）其他药物 4.其他,五、弥散性血管内凝血,弥散性血管内凝血

6、是一个综合征，不是一个独立的疾病，是在各种致病因素的作用下，在毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓。导致循环功能和其他内脏功能障碍，消耗性凝血病，继发性纤维蛋白溶解，产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。过去曾称为低纤维蛋白原血症，消耗性凝血病，最近有人认为以消耗性血栓出血性疾病为妥，但最常用的仍为弥散性血管内凝血。,病因与发病机制 1.病因 （1）感染性疾病 （2）恶性肿瘤 （3）手术及创伤 （4）病理产科 （5）医源性因素 （6）其他,2.发病机制 当人体受到某些致病因子的作用时，体内凝血系统被激活，血液的凝血活性增高，在微循环内发生血小板聚集及纤维蛋白

7、沉积，形成播散性微血栓。 其病理变化包括： 全身微血管内有广泛的纤维蛋白沉着，形成微血栓，造成微循环障碍、红细胞机械性损伤及溶血； 当微循环内发生凝血时，大量血小板和凝血因子被消耗，从而使高凝状态转变为低凝状态； 体内的继发性纤维蛋白溶解产生大量纤溶酶，使纤维蛋白原裂解为X和A、B、C裂片，再进一步裂解为Y、D、E裂片。这些纤维蛋白（原）降解产物的抗凝作用可加重出血。除大量出血外，微循环内的血栓可引起微循环阻塞，导致肺、肾、肝、脑、心等器官的功能衰竭。,DIC生理特点和发展过程 （一）高凝期：各种病因导致凝血系统被激活，凝血酶生成增多，微血栓大量形成，血液处于高凝状态。 （二）消耗性低凝期：凝

8、血酶和微血栓的形成使凝血因子和血小板因大量消耗而减少，同时因继发性纤溶系统功能增强，血液处于低凝状态，有出血表现。 （三）继发性纤溶亢进期：凝血酶及XIIa等激活了纤溶系统，使大量的纤溶酶原变成纤溶酶，加上FDP形成，使纤溶和抗凝作用大大增强，故此期出血十分明显。,临床表现 DIC的发病原因虽然不同，但其临床表现均相似，除原发病的征象外，主要有出血、休克、栓塞及溶血四方面的表现。 1.出血 DIC患者约有70%-80%以程度不同的出血为初发症状，如紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、手术创面出血、外伤性出血和内脏出血等。,2.低血压、休克或微循环障碍 某些病因既可引起DIC也可引起休克，如内毒

9、素血症、严重烧伤等：由于不同个体内在条件的差异和病因性质、作用时对凝血-抗凝血平衡或微循环功能影响的严重程度不同，可以首先出现DIC或者休克的特征性病理变化，也可几乎同时地出现这两种病理变化。DIC或休克在发展过程中也能产生一些因素分别引起休克或DIC。 由于DIC发生的原因和受累脏器及各脏器中形成微血栓的严重程度不同，故不同器官系统发生代谢与功能障碍或缺血性坏死的程度也可不同，受累严重者可导致脏器功能不全甚至衰竭。临床上常同时或相继出现两种或两种以上脏器功能障碍的不同症状，如呼吸困难、少尿、无尿、恶心、呕吐、腹部或背部疼痛、发热、黄疽、低血压、意识障碍（严重者发生昏迷）及各种精神神经症状。D

10、IC时引起多器官功能衰竭（MSOF）的机制，与微血栓形成和微循环灌流障碍、缺血再灌注损伤、白细胞激活和炎症介质的损伤作用，以及器官功能障碍作为后果对其它脏器产生的影响等有关。MSOF常是DIC引起死亡的重要原因。,3.栓塞 4.溶血,实验室辅助检查 DIC的检查项目繁多，但缺乏特异性、敏感性高而又简便、快速的方法。有些试验比较精确，但化费时间太多，难以适合急症诊断的要求。由于DIC病情发展快，变化大，化验结果必须及时正确，必要时还要反复检查，作动态观察，因为在DIC的不同阶段其检验的结果不尽相同，由于机体代偿功能强弱不同所致。当检验结果与临床表现不一致时，要恰当评价检验结果的意义。有时临床表现

11、可能比阳性的检验结果更为重要。DIC的实验室检查主要分以下几种：,一、消耗性凝血障碍方面的检查 1.血小板减少约95%的病例都有血小板减少，一般低于10万/mm3。如在动态观察中发现血小板持续下降，诊断的意义较大。如DIC未经彻底治疗，虽经输鲜血或血小板，血小板计数仍不增加。反之，如血小板数在15万/mm3以上，表示DIC的可能性不大。有些肝病或白血病患者，血小板在DIC发生前已有明显降低，因此血小板计数无助于DIC的诊断。 2凝血酶原时间延长当外源系统因子、X大量消耗，血浆中纤维蛋白原降解产物及抗凝物质增多，凝血酶原时间即明显延长，阳性率可达90%以上。除非在DIC发生的极早期，凝血酶原时间

12、测定正常，一般不支持DIC的诊断。正常凝血酶原时间为12.001秒，延长3秒以上则有意义。 3纤维蛋白原减少约在70%左右的DIC病例，纤维蛋白原低于200mg/dl。在原有较高纤维蛋白水平或DIC的早期阶段，纤维蛋白原降低不显著，定量测定正常，动态观察就可见到纤维蛋白原有持续减少的倾向，一般低于150mg/dl时，即有诊断意义。纤维蛋白原滴定度半定量的方法简便，有实用价值。 4其他如出血时间延长、凝血时间延长、血块退缩不良、部分凝血时间延长，对诊断也有参考意义，有助于DIC的诊断。,二、纤维蛋白溶解亢进方面的检查 1.凝血酶时间延长纤维蛋白原明显减少或纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多时，

13、均使凝血酶时间延长，但测定的结果可受到肝素治疗的影响。采用连续凝血酶时间是诊断FDP的一项较敏感的指标。 2血浆蛇毒致凝时间用从蛇毒中提取的酶（Reptilase）代替凝血酶进行凝血酶时间测定。当FDP增多时，凝血时间延长，该方法的优点是不受肝素的影响。 3纤维蛋白降解产物的检查正常人血清中仅有微量FDP。如FDP明显增多，即表示有纤维蛋白溶解亢进，间接地反映出DIC。 4血浆鱼精蛋白副凝固试验（简称3P试验）及乙醇胶试验这是反映血浆内可溶性纤维蛋白复合体的一种试验。当血管内凝血时，FDP与纤维蛋白的单体结合形成可溶性复合物，不能被凝血酶凝固。鱼精蛋白可使复合物分离，重新析出纤维蛋白单体。结果

14、发生纤维蛋白单体及FDP的自我聚合，形成肉眼可见的絮状沉淀，称为副凝固试验。 5优球蛋白溶解时间优球蛋白是血浆在酸性环境中析出的蛋白成份，其中含纤维蛋白原、纤维蛋白溶解原及其活化素，但不含纤维蛋白溶解抑制物，可用以测定纤维蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值应超过2小时。如在2小时内溶解，表示纤维蛋白溶解亢进。纤溶亢进时，纤溶酶原减少，纤溶酶增多，优球蛋白被大量纤溶酶加速溶解。国内资料报告阳性率为2542.9%。,三、其他 在血清中可见到畸形红细胞，如碎裂细胞、盔甲细胞等。血片检查见破碎及变形的红细胞比例超过2%时，对DIC的诊断有参考价值。 其他新的实验方法包括 抗凝血酶（AT）的含量测定：DI

15、C中，AT大量消耗，早期即有明显减少，测定结果不受FDP的影响，其测定方法有凝血活性及琼脂扩散法免疫活性两种方法。 用51Cr标记血小板或用125I标记纤维蛋白原测定血小板寿命是否缩短。 血小板球蛋白（-TG）及血小板第4因子（PF4）含量的测定：血小板聚集时-TG及PF4可被释放至血循环中。-TG及PF4增高反映血管内血小板功能亢进，消耗时则见降低。 纤维蛋白分解产物的测定：当血管内有凝血及凝血酶活性增高时，纤维蛋白原的分解增加，纤维蛋白肽A（FPA）增加。可用放射免疫法测定。在色谱分析中可发现有纤维蛋白单体、双体及多聚体增加。,诊断要点 1.临床表现 （1）存在易诱发DIC的基础疾病 （2）有相关临床表现 2.实验室检查指标,治疗要点 DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。 1.消除病因及原发病的治疗 治疗原发病是治疗DIC的根本措施，控制原发病的不利因素也有重要意义，例如积极控制感染、清除子宫内死胎、以及抗肿瘤治疗等。其他如补充血容量、防治休克、改善缺氧及纠正水、电解质紊乱等，也有积极作用。输血时更应预防溶血反应。在去除病因后，病情可迅速缓解，消除DIC的诱因也有利于防止DIC的发生和发展。,2.抗凝疗法 （1）肝素应用 （2）其他抗凝及抗血小板聚集的药物 3.补充凝血因子和血小板 4.抗纤溶治疗 5.其他,