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1、内镜诊断中的有关病理问题,张亚历 南方医院消化疾病研究所,糜烂性病变 溃疡性病变 出血性病变 隆起性病变 狭窄性病变 解剖变异,内镜诊断 病变部位和形态的描述,良性? 恶性?,胃溃疡性病变,病理活检证实 胃癌 消化性溃疡,胃粘膜隆起性病变,病理活检证实 息肉 类癌 早期癌,病理活检：定性诊断,内镜诊断：肠道溃疡,肠病相关性T淋巴细胞瘤，高度恶性 (贺XX，32岁),粘膜层,粘膜下层(位置较深，活检取材不易观察),固有肌层 (活检出现固有肌层组织提示穿孔危险),粘膜活检与外科病理学检查存在差异,不能反映粘膜全貌 不能观察管壁全层,病理诊断“金标准”,提高活检率方法 多点活检 靶向活检 大块剥离活
2、检,病理活检诊断：胃粘膜慢性炎症,病理活检诊断：直肠粘膜慢性炎症,不能被病理诊断“金标准”所误导,内镜检查发现食管上段23CM 浅表溃疡，病理活检诊断：高分化腺癌,注意病理活检中可能出现的误诊,粘膜活检内容,粘膜上皮 固有层间质 粘膜肌层 粘膜下层,炎细胞浸润种类及其他结构变化,上皮异型增生或癌变,炎症性质、类型和程度 肿瘤良、恶性 特异病原,病理活检对内镜诊断的帮助,萎缩性胃炎伴肠化 功能性消化不良 胃食管反流病 胆胰、心肺、腹腔其他疾病 肋软骨炎 其他意外发现,胃镜：“慢性浅表性胃炎”,内镜诊断不一定可靠,胃镜下“浅表性胃炎” 病理确诊为胃癌,胃镜：“糜烂性胃窦炎”,胃镜：“糜烂性胃角炎”
3、,胃镜下“浅表性胃炎” 病理确诊为胃印戒细胞癌,病理活检中的“胃粘膜慢性炎症”,正常胃粘膜？,腺上皮,固有层,每高倍视野单个核细胞不超过个，但如数量略超过正常而内镜下粘膜无明显异常，可诊断基本正常,无胃粘膜糜烂“慢性浅表性胃炎”并无重要临床意义,非萎缩性胃窦炎 慢性浅表性胃炎,固有腺体,胃小凹上皮,炎症观察区域,萎缩性胃窦炎 (非化生性),粘膜肌层,固有腺体,胃小凹上皮,固有腺体减少 肌纤维组织增生,萎缩观察区域,萎缩性胃炎有关的病理学观念,炎症区的胃腺体减少并不是真正的萎缩 萎缩不一定有肠化，但肠化便是萎缩 萎缩与癌变的关系与萎缩程度和肠化类型并无关系，而是与异型增生程度密切相关,炎症细胞浸
4、润时胃小凹区出现腺体减少, 消除炎症, 常可基本恢复。因此对于胃小凹区腺体萎缩，临床只作描述，不作诊断。,胃小凹区腺体肠化往往是粘膜糜烂、溃疡后修复性改变，不是真正意义上的萎缩性胃炎，临床只作描述，不作诊断。,不完全、结肠型或III型肠化与异型增生有关，因此容易发生癌变,潘氏细胞,杯状细胞,粘液上皮组化染色,中性粘液 PAS染红色,酸性粘液 AB染成蓝色,AB-PAS染色,硫酸粘液 棕黑或紫色,唾液酸粘液 蓝色,HID-AB染色,III型肠化,II型肠化,肠化的类型？,间变(anaplasia) 不典型增生 (atypic hyperplasia) 异型增生(dysplasia),癌前病变的本
5、质是上皮细胞的异型增生,判断是否有异型增生是胃肠粘膜活检的重要内容,癌前病变与癌变均表现为细胞核的异型性,细胞或组织异型性 侵袭行为,癌的特征,癌前病变特征,腺体结构的异型性是判断侵袭行为的重要依据,异型增生是癌前病变,当同时出现侵袭行为时则判断为癌,腺体结构不完整,中断 或呈条索状排列 间质内出现散在异型细胞,判断侵袭的组织学标志,基底膜 粘膜肌层,异型增生分为2-3级,细胞核的异型性是分级的主要依据,重度异型增生国际上名称各异,重度异型增生 上皮内癌 原位癌 粘膜内癌 早期癌,关于上皮内瘤变(IN) Intaepithelial neoplasia,内镜切除或 局部手术切除,癌具有转移特性
6、需外科手术根治及辅助化疗,统一不同的诊断术语 规范相同的治疗方案,低级别(LGIN)指轻度异型性 高级别(HGIN)指重度异型性,避免过度治疗和患者恐慌,与癌的根本区别,组织器官不同 高级别上皮内瘤变含义不同,结肠 直肠,突破粘膜肌称浸润癌,重度异型增生 上皮内癌 原位癌 粘膜内癌,因为不视为“癌”,内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗,组织器官不同 高级别上皮内瘤变含义不同,结肠 直肠,突破粘膜肌称浸润癌,重度异型增生 上皮内癌 原位癌 粘膜内癌,因为不视为“癌”,内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗,高级别上皮内瘤变,胃,突破基底膜视为浸润癌,重度异型增生 上皮内癌 原位癌 粘膜内癌,内镜下剥
7、离切除无残留无需行辅助化疗,高级别上皮内瘤变,组织器官不同 高级别上皮内瘤变含义不同,49岁,女性,乙状结肠,绒毛状腺瘤癌变 重度异型增生 原位癌 粘膜内癌 早期癌,高级别上皮内瘤变,内镜切除,突破基底膜在粘膜内浸润即使不突破粘膜肌层也不属高级别上皮内瘤变,外科手术及辅助化疗,局部癌变,粘膜内癌变多为局灶性，需结合要全瘤切除和靶向取材,先后3个月4次行胃镜检查均示溃疡性肿物样病变，反复制酸治疗并多次活检均示“粘膜慢性炎症伴胃底腺增生”,利用肠镜进行反转行内镜下粘膜大块剥离活检摘除大块病变组织检查发现粘膜下病变,对内镜取材的要求,常规病理活检方法,病理切片可能有遗漏,对病理切片要求,送检组织靶向
8、取材是提高病理确诊率的关键,将切除标本在体外通过实体显微镜观察选择高度可疑癌变部位进行靶向取材病理检查,对病理切片要求,实体显微镜下观察pit为IIIL+IV，局部癌变,IV型腺管开口,病理活检可提供炎症性疾病的诊断线索,外观呈绒毛或不规则突起常是UC的特征,粘膜表面形态,如何通过粘膜活检发现诊断IBD的线索,隐窝结构改变,隐窝腺体出现不规则分枝或扭曲、腺体萎缩或粘液缺失多为UC特征,粘液缺失指至少有2个以上的隐窝缺乏杯状细胞粘液，但靠近淋巴滤泡、邻近糜烂和溃疡的区域粘液分泌多正常,如何通过粘膜活检发现诊断IBD的线索,CD多无明显的绒毛外观,粘膜表面形态,相同性质的炎症因隐窝腺体改变和炎症分
9、布提示不同的疾病,女性,67岁。极度消瘦、低蛋白血症。多次胃镜检查发现“贲门至胃窦大弯侧见团块状肿物结节样隆起”。CT报告提示“胃大弯侧淋巴瘤”, 多次病理报告“粘膜慢性炎伴急性炎反应”。血清白蛋白30G/L,大块剥离活检有助于诊断率的提高,病理活检可提供疑难疾病的诊断线索,胃Menetrier病,2例极度消瘦患者可疑晚期恶性肿瘤反复就诊 不明原因的腹泻,低蛋白血症,嗜酸性细胞增多,消瘦、低蛋白血症,十二指肠粪类圆线虫感染,消瘦、低蛋白血症,病理活检需内镜提供明确部位,食管上段：胃粘膜异位,贲门：正常粘膜,病理活检出现胃粘膜腺体组织,BARRETT食管 胃粘膜异位 肠上皮化生,诊断BARRETT食管需要内镜下Z线上移与GEJ线分离区取材,免疫组化可提供病理活检诊断线索,组织细胞类型,十二指肠乳头肿物,NSE (+) Syn (+) NF (+),神经节瘤,CD3 (+) CD56 (+),胃恶性间质瘤,淋巴瘤可确诊 单克隆起源特性,肠病型T细胞淋巴瘤,谢 谢,
