《压疮的护理--冀洪峡课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《压疮的护理--冀洪峡课件（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、压疮护理 内蒙古自治区人民医院 介入病房 冀洪峡,皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。,内容提要,认识压疮的重要性 压疮发生危险因素 压疮好发部位 压疮预防 压疮的局部处理方法 压疮护理误区,概 述,定义： 文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到 2032。并发现70岁或70岁以上年龄患者，髋关节骨折发生褥疮的为10。 各种医疗机构中的现患率估计平均为15.5%； 欧洲，整体压力性溃疡的患病率约为18.1%； 美国，紧急医疗救助机构将会达0.4%至38%，在长期护理机构将会达至2.2%至23.9%； 日本，尽管压疮在
2、日本的发病率相对较低(3.64%)，但与美国、欧洲各国相比，日本的严重压疮比例较高，根据压疮的分期标准三期和四期压疮占所有压疮的比例估计分别为18.8%和8.1%。 中国：5.6%,一 压疮流行病学资料,国际上：大量流行病学资料显示，无论在医院还是在社区均存在较高的压力性溃疡发病率及患病率 各种医疗机构中的现患率估计平均为15.5%； 欧洲，整体压力性溃疡的患病率约为18.1%； 美国，紧急医疗救助机构将会达0.4%至38%，在长期护理机构将会达至2.2%至23.9%； 日本，尽管压疮在日本的发病率相对较低(3.64%)，但与美国、欧洲各国相比，日本的严重压疮比例较高，根据压疮的分期标准三期和
3、四期压疮占所有压疮的比例估计分别为18.8%和8.1%。 中国：5.6%,概 述,压疮发生率(国外有关资料统计） 住院老年人，发生率为1025。 急救医院，发生率为9.2。 一般医院的发生率为314。 患病未入院而在家中治疗发生率为50% 压疮病人的护理量增加50%,概 述,流行病学分析压疮一般分为三类： 青年人神经病变患者； 高龄患者； 住院患者; 压疮的确切发病率难以确定，原因是数量变化很大。患者在住院期间有310的病人发生压疮。,二压疮发生的原因,外源性因素 内源性因素,外源性因素,目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 微环境 手术病人持续压力超过4小时将不 可避免压疮,外部危险因素
4、分析,压力 剪切力 摩擦力 微环境,1压力-外源性因素,机体组织的压力耐受性 持续时间、压力强度,垂直压力造成皮肤损害的特点,体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织 压力造成的损害是由深至浅的； 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%； 承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！,垂直压力造成皮肤损害的特点,压力导致的病生理改变,作用于深层，引起组织的相对
5、位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害,2 剪切力-外源性因素,剪切力导致的病生理改变,剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。,值得注意的是：压力和剪切力的作用都是在组织深部！,这就是绝大部分III，IV 期压疮创面均有潜行 （俗称皮下袋）的原因,3 摩擦力-外源性因素,作用在表面，皮肤表面摩擦，引起局部皮肤改变，发热、微擦伤，水泡等。有文献：通过降低摩擦力，可以避免16%的压疮发生。,摩擦去除外层
6、保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。 摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。,摩擦力对皮肤的损害,4微环境外源性因素 热度和湿度,需要考虑两个素: 过度潮湿会导致水合过度或者皮肤浸渍作用，使结缔纤维变弱。皮肤正常屏障功能的破坏，增加了刺激物质的通透性和破溃的风险。,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。 大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。,潮湿造成的皮肤损害,内源性危险因素,总体健康状况 患者是否有多项健
7、康问题 如糖尿病、呼吸道疾病等，这会增加患者的危险度 移动能力患者的移动能力减弱会影响易损组织部位的抗压能力 营养状况 营养缺乏会产生多种影响 营养状况能通过体重监测和血红蛋白、血清白蛋白等特定指标评估,内源性危险因素,年龄 年龄的增长会增加危险度，然而也要注意，只要有多种因素存在，压力性溃疡能发生在任何年龄段 有过压力性溃疡的病史-已经愈合的压力性溃疡部位是再次发病的高发部位，因为疤痕细胞仅有原来80%的抗张强度 用药史-使用 甾体类药物能影响到皮肤的完整性 灌注和氧合相关问题 脑血管系统的不稳定性、收缩性支持、氧气需求等可能会增加压力性溃疡的危险度,1感觉-内源性因素,感觉缺失造成机体对伤
8、害性刺激毫 无反应，肌肉和血管失去神经支配 后舒缩功丧失导致局部组织血循环障 碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降， 易致血栓形成造成组织坏死。,营养 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍,精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,三 压疮好发部位,压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,仰卧位,侧卧位,俯卧位,压疮的多发部位,压疮发生
9、的常见部位- 仰卧位,骶尾骨,背部,侧卧位,脚踝,臀部骨头,肩、肩甲,压疮发生的常见部位- 半仰卧,持续不变的压力,坐骨,危 险 部 位,80的压疮发生于骶尾部和足跟部,压疮的分级国际分级方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)标准分级 Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白. Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等 Suspect deep tissue injury 疑
10、似深部组织受损 Unstageable 难以确定级别,四 预防目标,确认高危人群和危险因素 保持并促进组织的耐受力 防止压力,剪力和摩擦力的损伤 通过教育项目降低压疮的发生率,压疮的预防,措施,护理目标,评估,易感人群的评估 压疮危险因素评估,患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施,压疮预防流程图,病人入院,制订翻身计划 支持体表,皮肤护理/早期治疗指南,常规反复估,行动不便？,皮肤潮湿？,营养缺乏？,判断是否PU高危病人 Braden Scale,No,No,No,Yes,Yes,Yes,Yes,病人教育,现代护理的发展方向防治结合,提高护理效率 、护理质量 着重效果、节省成本,
11、预防胜于治疗,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。,易患人群的评估,常 见 压 疮 高 危 因 素 来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告,移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危险中.,护理方案,一般性建议 治疗原发性疾病 改善局部血液循
12、环 保持皮肤卫生, 避免机械性损伤 注意营养 加强翻身,健康皮肤的护理措施,使用中性肥皂、和温水（勿使用热水） 如果皮肤过干可使用润肤露 不要将滑石粉拍到皮肤皱折处 需要时洗澡以保持清洁和舒适,环境： 保持湿度大于40 大小便失禁时的护理 一旦皮肤弄脏要及时清洁 使用保护性霜剂或膏剂 使用大小便收集器或吸水垫,五 压疮的治疗原则,创面局部处理 改善局部血液供应状态，减压； 选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况） 全身支持治疗 J 潜在性疾病的治疗 J 营养的补充 J 抗感染措施 外科手术治疗 v 手术清创 v 手术植皮或者皮瓣,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！
13、伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,各级压疮的局部处理方法,压疮 一 期 如 何 处 理？,I期红斑期压疮以及术中预防压疮软聚硅酮敷料 美皮康超薄型,红 斑,炎性浸润期,完整的水疱,分离的表皮层,真皮,表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层,水疱破裂,压疮 二 期 如 何 处 理？,创面无破损或渗液少- 软聚硅酮敷料 美皮康超薄型 换药间隔 2-7天,压疮 二 期 如 何 处 理？,创面破损或渗液较多- 软聚硅酮敷料美皮康普通型或有边型,溃疡期,暴露的骨骼,深达肌腱及骨，有渗出液和感染，有坏死组织，如有神经损伤则伴剧烈疼痛，溃烂广泛、深达肌骨，气味难闻。,溃烂达深层组织，为喷火口
14、状的组织缺损，伴有渗出液和感染，但几乎无疼痛，有坏死组织，常呈白、黄、灰色，边缘清晰。,压疮期、，创面的清创及处理,彻底清创 去除坏死组织 切痂和切开引流 换药间隔 24小时。 若不能切痂 用美清佳和美皮康超薄型自溶清创，厚痂用刀片划痕后再使用。 换药间隔3-4天。 彻底清创后 如果肌腱、骨膜外露时 用美诺佳保护。,创面渗液多时 用藻酸盐美即爽或Safetac敷料美皮康普通型或美皮康有边型。换药间隔 3-5天. 创面渗液少时 用软聚硅酮敷料美皮康超薄型。 换药间隔 5-7天。,预防压疮的误区,目前临床主要存在下列问题：,对评估不够重视； 没有压疮发生率和患病率的基数值； 新发压疮存在漏报情况；
15、 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压力的误区一,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,预防压力的误区二,动力 型减压垫,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角
16、度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！,减少摩擦和剪切力,正确翻身和移动病人 抬高病人再移动 不要将病人在床单上拖拉,减少摩擦力 抬空足跟. 润滑剂的使用 保护性敷料的作用,减少剪力,剪力导致血管扭曲变形,通往皮肤的血流受影响. 采用体位,翻身和移动病人技术以降低剪力和摩擦力的影响.,体位摆放,坐位时每小时更换体位,每15分钟抬高身体 卧床时每2小时更换体位 使用翻身表：时间+体位以提醒翻身,翻身辅助用具,使用吊架或翻身单抬空病人 在膝关节和踝关节间放置枕头,不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素,控制床头的高度,限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力的影响 保持尽可能低的抬高角度 除非治疗需要,床头抬高角度应避免大于30度,侧卧,避免直接压迫股骨粗隆处 采用30度角斜卧
