危重病人的液体治疗课件

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1、,危重病人的液体治疗 Fluid Therapy of Critical illness,概述,严重创伤、大手术、严重感染等是外科危重病人常见的问题,常引起有效循环血量不足或休克。 这是导致多器官功能障碍综合征(MODS)的常见原因,也是外科危重病人预后凶险的常见原因。 早期积极液体治疗(或液体复苏治疗)，若能尽早纠正有效循环血量不足,缩短休克时间,则有可能 遏制器官衰竭的发生,预防MODS,最终改善外科危重病人的预后。,然而早期液体治疗的重要性以及集束治疗策略在外科危重病的治疗中,仍未受到应有的重视。,早期液体复苏治疗的必要性和重要性,1999 年Blow等学者对严重创伤导致隐匿性低灌注(或

2、隐匿性休克)病人的临床研究中发现,若能在6h 内纠正低灌注状态,病人全部存活,仅16%的病人发生MODS。 624h内纠正低灌注状态,也可获得很高的存活率,但器官衰竭发生率明显增加到43%。低灌注状态持续超过24h的人,MODS发生率达到50% ,病死率显著增加到43%。,1998年就有研究显示,对于发生感染性休克的病人,尽管同样接受补液和血管活性药物治疗,但ICU的病人由于较快地接受了上述治疗,病死率明显低于普通病房的同类病人( 39% vs 70% ) 强调了早期加强液体复苏治疗对于外科危重病病人的重要性。,如何实现早期液体复苏治疗？ -病情判断是关键,早期加强液体复苏治疗的开始首先取决于

3、对创伤、大手术、严重感染病人的低血容量状态和休克的早期判断。 早期诊断并非容易的事。严重创伤和严重感染可能已发生了全身或器官的组织缺氧,但重要器官的功能和生命体征往往处在正常范围内,即使给予严密的临床观察,临床医生也难以对休克及早作出诊断。,早期代谢紊乱往往出现较早。 动脉血乳酸水平和6h乳酸清除率不仅能够反映危重病人早期的代谢紊乱,与预后直接相关,而且能够反映病人对治疗的反应性。 胃肠黏膜的pH值能够反映局部组织代谢,早期监测组织器官的低灌注状态。 床边微循环观察技术的进步,也使早期发现组织低灌注成为可能。,如何抓住早期加强治疗的最佳治疗时机？,第一时间开始加强液体复苏治疗是把握“黄金6h”

4、的关键。 Rivers等的研究同样表明, 6h内达到复苏目标能够提高治疗效率。 EGDT组中心静脉压( CVP) 、平均动脉压、尿量和中心静脉血氧饱和度( ScvO2 )均优于常规治疗组。,危重 病人的容量状态的 判定,血流动力学监测,方法：有创、无创法 包括： 心率监测 动脉压的监测 中心静脉压的监测 漂浮导管的监护技术 PiCCO,HR,正常值：60100次/分 监测意义： 对心排血量的影响 求算休克指数 估计心肌耗氧,对心排血量的影响,在一定范围内，HR增加，CO增加 CO=SVHR 心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少 心率过慢50次/分，CO减少

5、 进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,求算休克指数,休克指数=HR/SBp 血容量正常时， =0.5 失血量占血容量的20%30%， =1 失血量占血容量的30%50%， 1,心肌耗氧,HRSBp 正常值：12000 12000提示心肌氧耗增加,血压监测的意义,收缩压（SBp） ：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压（DBp） ：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：是心动周期的平均血压；与心排量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一 MAP=DBp+1/3脉压 =（2DBp+SBp）1/3,中心静脉压监测,正常值与临床意义：512cmH2O 主要反映右心室前负荷和血容量 持续监测

6、较单次监测更具有指导意义 结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值 低（25）：右心房充盈不佳或血容量不足 高（1520）：右心功能不佳,影响CVP因素,病理因素：心衰高；血容量不足低 神经因素：交感N兴奋高；低压感受器作用加强低 药物因素：快速补液、收缩血管药高；血管扩张药或洋地黄低 呼吸机和插管：动脉压高高；胸内压高（PEEP) 高 其他：缺氧肺动脉高压CVP高,CO的测定,意义：反映心泵功能的重要指标 方法：热稀释法,临床意义,估计左右心功能 指导治疗 为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后,漂浮导管的监护技术,PAWP的临床意义： 1、评估左右心室功能：PAWPLVEDP

7、反映右心室后负荷和左心室前负荷 2、区别心源性与非心源性肺水肿： CVP与PAWP的差值：越小，心源性机会越大 3、指导治疗：扩容、强心利尿、血管收缩与扩张 4、选择最佳的PEEP 5、确定漂浮导管位置,容量负荷试验,1. 经典的容量负荷试验 观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值 根据病人情况，在10分钟内快速输注50200ml生理盐水 观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音 评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP),CVP 5-2 原则,CVP14cmH2O，10min iv 50ml 输液后，观察CVP变化 5cmH2O，不能继续补液 25c

8、mH2O，等10min后，再测CVP 2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度,BP和CVP 关系的意义,CVP BP 临床意义 处理原则 低 低 血容量不足 充分补液 低 正常 血容量轻度不足 适当补液 高 低 心功不全/容量相对多 强心舒血管 高 正常 容量血管收缩, PVR高 舒张血管 正常 低 CO低或血容量不足 补液试验,容量负荷试验 -PAWP 7-3 原则,PAWP18mmHg，10min iv 50ml 输液后，观察PAWP变化 7mmHg，不能继续补液 37mmHg，等10min后，再测PAWP 3mmHg，停止快速输液,关于液体的选择,液体的选择：晶体液,分布容积明显大于胶

9、体液 达终点指标用量大 引起明显的血液稀释 血浆胶体渗透压下降 更明显水肿 难以维持稳定的容量扩张,Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐 林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7% 7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31,胶体液：白蛋白,是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗,危重病人常见的低蛋白血症,肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16,低蛋白血症的不良影响,增加病人并发症

10、和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 ICU停留时间延长 医疗费用增加 多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规,1998年：Meta -分析,BMJ发表了荟萃分析的文章 结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白 不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见,2001年：第二组Meta分析,2001年的第二组Meta分析报告得到的结论 输注白蛋白不会增加造成不良结局 是否使用白蛋白就增加危险? So where do we stand?,赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液体过荷 降低Ca2+利

11、用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题？危害?,赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能）,最近大样本分析，白蛋白多变量分析，低蛋白血症相关预示以及配对研究 认为：外源性白蛋白使病人血清白蛋白达到30g/L，可减少低蛋白血症的并发症（Vincent, Ann Surg, 2003; 237: 319） Dubois等在100例ICU病人，血清白蛋白3

12、0g/L，当纠正低蛋白血症后，可使器官机能更迅速的改善（Crit Care Med, 2003; 31: A108）,2001年Ann Intern Med, 2001; 135: 149 55篇随机对照研究 比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无不同，特别是样本100例的文章（0.94, 95% CI 0.77-1.14） 结论：白蛋白对危重病人的治疗比较有益,关于白蛋白的临床使用,并不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？ 30？ 35？,25 30 g/L,人工合成的胶体,快速补充血容量，增加

13、组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善氧供和器官功能 体内容易代谢和排出 较少过敏反应和组织毒性 右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用,目前常用胶体特性,早期目标指导治疗 （综合治疗，最低目标）,早期目标指导治疗（EGDT）,血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节 Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术 积极输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡,早期复苏适当的终点定为 HR 80 110 次/分 MBP 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr CVP = 8 12 mmHg H

14、CT 30% ScvO2 70% EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容,脓毒血症：HCT 30%,扩容利尿,血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油,吸氧、动脉和中心静脉置管 气管插管 + 通气 镇痛 + 镇静 + 肌松,诊断后即刻 !,液体治疗时的监测,血压（动脉压和脉压变异性） 中心静脉压 PAC导管（PCWP, PAOP） PiCCO+VoLEF ( ) 经食管超声心动图（TEE） 胃粘膜pH值（pHi） 组织氧张力测定（PtcO2, StO2, PtO2） ,失血性休克液体复苏,失血性休克复苏存在的争议,采用快速输液还是限制输液？ 采用复温还是降温？,是充分还是限制性液

15、体复苏？,传统观念：对于失血性休克应给予充分液体复苏或积极液体复苏，以恢复有效血容量和使血压恢复至正常，保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。 新观点：1992年以来，有动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。因此提出限制性复苏（limited resuscitation）的概念，即在活动性出血控制前应限制液体复苏。,限制性液体复苏的依据,在有活动性出血存在的情况下： 开放血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关； 血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲掉，使已停止的出血重新开始； 随着血压回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张

16、； 输入的液体降低了血液的粘稠度，使出血量增加。,限制性输液的研究,有研究在主动脉撕裂的出血动物模型中，分别输注出血量0、1、2、3倍乳酸林格氏液。结果：远端主动脉流量分别为基础值的39%、41%、56%和56%，输注2倍和3倍量组有再出血发生，输注1倍和2倍量组存活率最高。因此认为以中等量液体复苏为宜。 另有报道，用针刺破大鼠下段主动脉，使平均动脉压降低，然后以1.5ml/min或3.0ml/min速度输注乳酸林格氏液，总量60ml/kg。结果1.5ml/min输液组动物失血量显著少于3.0ml/min组，死亡率也显著低于3.0ml/min组。,限制性输液的研究,Bickell等对598例躯干穿透伤的低血压患者进行立即输液和延迟到患者进手术室后再补液的对照研究，结果延迟补液患者的死亡率降低(30%比38%)、住院时间短、脏器功能失常少(23%比30%)。,是复温还是低温休克复苏