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1、危重患者的病情观察及护理,急诊科 张小凤,何为危重患者？,危重患者是指存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 但不包括临终患者及消耗性疾病晚期患者,通常指病人的脏器功能衰竭 衰竭的脏器数目越多，病情越危重 最危重的情况：心跳呼吸骤停,常见危重症分类,1、各种休克：由于各种原因所引起的循环衰竭，最终共同表现为有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征 2、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝、严重脑挫裂伤、脑死亡等 3、呼吸衰竭包括急性与慢性呼衰，根据血气分析又可分为 型呼衰（单纯低氧血症PaO260mmHg,PaCO2正常或降低） 型呼衰（ PaO
2、260mmHg,PaCO250mmHg，即低氧血症同时伴二氧化碳储留）,常见危重症分类,4、心力衰竭：如急性左心衰（表现肺水肿）、慢性右心衰竭、全心衰竭等 5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化 6、肾功能衰竭：可分为急性肾衰和慢性肾衰（尿毒症）,常见危重症分类-内科系统,1.心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、严重高血压、致命性心律失常 2.呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎 3.肝衰竭 4.肾衰竭，AKI 5.脑卒中、昏迷 6.糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象 7.严重凝血障碍：DIC,常见危重症分类-外科系统,1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧
3、伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克 5.重大手术后,何为病情观察？,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。,病情观察的时机,结合日常工作随时观察 通过经常巡视病房主动观察 对重点观察对象重点观察,病情观察的目的,为疾病和护理提供依据 判断疾病发展趋向和转归，做到心中有数 及时发现危重症及并发症 防治危重症者病情恶化,病情观察的方法,直接观察法: 利用感觉器官观察病人的方
4、法包括视诊、听诊、嗅诊、触诊、叩诊。 是观察病情最基本的方法。,病情观察的方法,间接观察法 : 借助仪器如心电监护仪、血糖检测仪等 与医生或家属的交流 交接班阅读病历 检验报告,及时识别危重患者的重要性,从病人角度 时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命 从医师角度 消除医疗纠纷，做好自我保护 提高医院的信誉度 早识别、早重视、早抢救、早告知,改良早期预警评分（MEWS),MEWS是对患者意识、体温、脉率、收缩压和呼吸频率进行评分,改良早期预警评分（MEWS),早期预警评分的意义：评分为5分是鉴别患者严重程度的最佳临界点； 评分5分（0-4分）有危险因素，注意监测，汇报医生，采取相
5、应措施 评分5分 （5-9分）病情危险，汇报医生，积极采取有效措施，必要时行专科ICU监护 评分9分 病情极危，其死亡危险明显增加，应严密监护，迅速采取抢救措施，需入住ICU监护治疗。,怎么观察？,病情观察的内容,一般情况的观察 特殊系统的观察,病情观察的内容,一般情况的观察 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物 睡眠,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面
6、肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,饮食与营养： 观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血花斑说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,体位：主动体位 被动
7、体位 被迫体位 姿势与步态： 蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。 共济失调步态：见于脊髓痨患者。 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。,(1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱、副霍乱米泔
8、。 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或异常情况。,(5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 (6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味； 幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状： 伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,病情观察的内容,特殊系统的观察,神经系统的观察-意识,1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅
9、，动作协调。 意识障碍由轻到重依次表现为： 嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷,神经系统的观察,嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。,神经系统的观察-意识,浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大
10、小便潴留或失禁。 中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。,昏迷是最严重的意识障碍,格拉斯哥昏迷评分（GCS),GCS评分法评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表示意识障碍越严重。,神经系统的观察-意识,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期； 神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 急危重症的晚期一般都会出现昏迷。,神经系统的观察-瞳孔,观察要点:瞳孔的形状、大小与对称性和对光反射 正常人瞳孔
11、呈圆形居中，边缘整齐，双侧等大，对光反射灵敏，在自然光线下直径约为2.54mm两侧调节反射相等，于光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大。 生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于0.25mm。,神经系统的观察-瞳孔,异常瞳孔 瞳孔缩小：5mm，双侧瞳孔散大常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。,神经系统的观察-瞳孔,异常瞳孔 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。 双瞳时大时小不定：常见于脑干损伤,神经系统的观察-瞳孔,对光反应： 正常人瞳孔对光反应灵敏。 若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏
12、迷或濒死期病人。,神经系统的观察-颅内压,正常成人的颅内压：70180mmH2O 脑脊液压力超过200mmH2O时就属于颅内压增高,神经系统的观察-颅内压,颅内压增高的基本临床特征 头痛 呕吐 视神经乳头水肿 意识障碍 脑疝,神经系统的观察-颅内压,颅内压高达2.94.0KPa持续30min就可发生脑疝 小脑幕裂孔疝 病灶侧瞳孔先缩小后散大、意识障碍、对侧偏瘫和生命体征变化。如心率慢、呼吸深慢和不规则、血压高，又称二慢一高（库欣征） 枕骨大孔疝 急性的表现为突然昏迷、明显的呼吸障碍（呼 吸慢、不规则或呼吸骤停），心率加快是其特征，也有心搏随呼吸并停者,神经系统的观察-肢体活动,有无自主活动 有
13、无抽搐 瘫痪是否加重 是否保持良好的肢体位置,神经系统的观察-肌力,肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。 肌力的分级： 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常 5级：正常肌力,循环系统的观察,无创监测（无创血压、心电图） 有创监测（有创动脉压、中心静脉压CVP),循环系统的观察-血压,正常成人安静时血压的范围： 收缩压为12.018.6kPa(90140mmHg) 舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg) 脉压差为4.05.3kPa(3040m
14、mHg) 体位影响：立位坐位卧位 部位影响：右上肢左上肢10-20mmHg 下肢上肢20-40mmHg,循环系统的观察-血压,快速有效的判断血压： 可触及桡动脉SBP80mmHg 可触及股动脉SBP70mmHg 可触及颈总动脉SBP60mmHg 血压观察对高血压和休克患者有特殊意义。,循环系统的观察-血压,血压突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射、过敏性休克、心肺骤停等 血压突然升高：脑疝等,影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换 排除以上因素血压仍高为病情因素,循环系统的观察-血压,循环系统的观察-中心静脉压,中心静脉压（
15、CVP） 正常值：5-12cmH2O 小于2-5cmH2O右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20cmH2O右心功能不良，血容量负荷过大,CVP与BP变化的关系,循环系统的观察-心率、心律,正常成人心率 60100次/分； 窦性小于 60次/分，正常可见于运动员、老年人、睡眠时；异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减等。 大于100次/分，常见于剧烈运动、发热、低血钾、甲亢、休克状态等。 心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,循环系统的观察-脉搏,观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60100次/分； 节律异常： 1、间歇脉：二联律、三联律，常
16、见于各种器质性心脏病。 2、脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，常见于房颤者。 如脉搏少于60次/min或多于120次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化，如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。,循环系统的观察-脉搏,强弱异常 1、洪脉：脉搏强而大，如发热 2、细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 3、交替脉：强弱交替，见于心肌损害 4、奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，是心包填塞的重要体征之一。,循环系统的观察-休克,休克指数心率/收缩压， 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50%,呼吸系统的观察,观察要点：呼吸的频率、深浅度、节律、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常成人呼吸频率10-18次/分，节律规则。 成人呼吸频率超过35次/min或少于6次 /min
