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1、危重患儿的护理质量管理,复旦大学附属儿科医院,概念,危重症：严重创伤、传染病、呼吸衰竭 胸外科、急性中毒、孕产妇、早产儿 麻醉后苏醒等 质量：指产品和服务的优劣程度，它包括 规定质量、要求质量和魅力质量三方面 管理： 指一种通过他人有效完成活动的过程,危重病的集中病室 足够的人力资源 物质资源,危重症监护 （ intensive care unit，ICU）,*呼吸管理的患儿氧疗、CPAP治疗、 气管插管、呼吸机治疗者 NICU: 极低出生体重儿、重度窒息儿、 换血者、先天性膈疝、食道闭锁、 食管气管漏等 CCU：心脏病手术后 PICU: 器官功能衰竭、休克、食物中毒等,收治对象,*环境 空间
2、7-15m2/床、抢救单元集中管理、 提供中心供氧、吸引、屏幕监视、 隔离室、小型检验室、备用仪器室等 *抢救单元 床单元、呼吸机、监护仪、 复苏囊、输液泵。 远红外辐射床或婴儿培养箱(NICU) *监护仪 心率、呼吸、血压、经皮氧分压 和二氧化碳分压监测仪等,物质资源,*人员配备 根据对患儿实施治疗、检查 护理所需的时间总和 发达国家 病人数护士数为12.53.0 上海要求 床位数护士数为123 *技能培训 护士接受ICU专业培训 *人员培养：周期长、有情感和思维、变化大,护理人力资源,我院现状,*接受境内外专业培训数,管理者 管理对象,（管理者）自身-团队（管理对象） 希望达到水准 塑造希
3、望的人,木桶理论 （整合+竞争）,素质,知识,技能,链条理论,瓶颈理论,了解的方面,他想工作吗? 他能工作吗? 他能成功吗?,人会不会改变？,不会的，但培育,界定目标 发挥优势 岗才匹配,教育质量保证模式,明确职责 描述护理教育范围 定义重要的护理功能 制定标准和指标 建立评价体系 收集、分析返馈资料 评价结果 发现问题、寻找原因 采取措施 再评价,管理模式,应向高层次、多方位发展 重视护理成本的系统核算，包括人力、管理、信息、预防等 整体护理和功能制护理相结合,护理理念的形成,整体护理（1960） 功能制护理（1940） 护士是医生的助手（1921） 燃烧自己，照亮别人（1850）,护理,护
4、理的呈现形式技术形态 技术以人为载体的，都是围绕人的需求而展开的 学习吸取吸收输出,上海市护理质量要求,床单位 病人卫生 病人体位 导管固定 安全防护 健康教育,掌握病情 一般护理 导管护理 病情观察 压疮护理 护理记录,马斯洛的五个需要层次,5、人生目标得以实现 4、自尊和受他人尊敬 3、互动、认同 2、免于危险和恐惧 1、摄食、性、睡眠、排泄,标准是什么？ 是病人目前需要的吗？ 能提供魅力质量吗？,床单位整洁=舒适？ 病人卫生需要吗？ 安全防护目的、工具、方法 健康教育如何做？,掌握病情,有能力发现病情吗？ 过去 现在 未来,各种导管,呼吸机导管 深静脉穿刺管 PICC 监护仪及导线 血透
5、及腹透,留置针 鼻导管 胸腔引流管 胃肠减压管 导尿管,操作者是谁？ 护理的关键点是什么？ 标准合理吗？,专业静脉治疗注册护士的条件,学位要求护理学学士 护理经验2年的临床护理和 1年静脉输液治疗经验 即过去连续两年中，完成实施 静脉输液治疗和护理1600小时,导管护理的关键点,成功置管 安全固定 有效维护 控制感染,标准合理性？,外周静脉留置 PICC 鼻导管 导尿管,注射器、溶液、方法、间隔时间,开展工作的障碍在哪里？,改善机体供氧 保证生理需要的通气量 减少交叉感染 促进患儿康复,气道护理,室内温度为2224 相对湿度为 80% 空气过于干燥呼吸道分泌物干稠， 堵塞分泌腺，气道粘膜纤毛功
6、能 呼吸道不畅。,环境要求,翻身： 目的是预防或治疗肺内分泌物堆 积，促进受压部位的肺扩张，qh 拍击胸背： 目的是通过胸壁的震动，促进 肺循环，并使小气道内的分泌物松 动，易于进入较大的气道，有利于吸痰 方法：半握空拳法或使用拍击器 从外周向肺门轮流反复拍击 胸部产生相应的震动 拍击的速度与强度,胸部物理治疗,目的： 清除口、鼻、咽部的分泌物 刺激产生反射性咳嗽，使分 泌物松动，有利排痰 适应症： 口、鼻有奶块或呕吐物积聚 胸部物理治疗或雾化后 喉部或肺部听诊有痰鸣音者,鼻咽部吸引,a首先应选用合适吸引管，调节好吸引器的压力，一般新生儿压力100mmHg（13.3Kpa）、婴幼儿压力200m
7、mHg（26.6Kpa）、儿童压力400mmHg（53.2Kpa） ，以能够吸出分泌物的负压为合适，不宜过高，以免损伤粘膜。 b操作前洗手，戴手套，患儿取侧卧位或头转向一侧。 c先吸引口腔，换管后再吸引鼻腔，以免患儿在喘息和哭叫时，将分泌物吸入肺部。 d吸引时，待吸引管放置在正确位置后方可开始吸引。时间秒。,操作步骤,e吸引时应观察患儿有无发生梗噎、喘息、呼吸暂停、心率过缓和发绀等。如发生上述情况应立即停止吸引，给予吸氧等处理。 f将吸引出的分泌物量、色泽、粘稠度及吸引时的病情变化记录在重护记录单上。,操作步骤,目的： 清除气道内的分泌物， 保障气道通畅 及有效通气的进行 适应症：气管插管、气
8、管切开,气管插管内吸引,操作注意点： 两人协同操作 一人专管吸引 一人专管加压操作 减少呼吸道感染,气管插管内吸引,选择导管，调节吸引器压力，连接复苏囊。 操作前洗手，戴手套，右手专管吸引操作。 吸引前，提高病人的吸氧浓度及通气 脱开呼吸机接口，吸气的同时在气管内注入12ml的0.45%Nacl溶液 接复苏囊，纯氧通气次 插入吸引管人工导管头退回0.51 吸引，螺旋式退出，时间秒。,操作步骤,吸引后复苏囊次呼吸周期 严密观察和积极处理 更换吸痰管，吸引口、鼻、咽部分泌物 记录护理重危单,操作步骤,呼吸机的管理和保养,专人保管呼吸机，保证各种管道的消毒备用，定期细菌培养 定期检查、更换氧电池、活
9、瓣、皮囊、细菌滤过器等零备件 定期检查呼吸机功能 漏气检验 报警系统检验 检验呼吸机的输出功能 处于备用状态,氧 气 疗 法,氧中毒事件,上海、北京、南京、天津、河南 国内首例：河南 2001.4 85万 影响很大 2004年 天津 刘东江之子 吸氧1040小时,组织缺氧的判别,合理氧疗的前提是确定低氧血症 和组织缺氧的存在及程度 低氧血症的诊断主要根据临床表现 和动脉血气分析（ABG）,缺 氧 缺氧发绀、气急、呼吸困难等。 PaO2 60mmHg（7.98KPa） _TcSao2 85% 给氧血氧浓度纠正缺氧,氧疗方式选择,氧疗的方法很多，不同方法各有利弊. 在氧疗方式选择上应遵循的基本原则
10、： 从简单到复杂, 从无创到有创， 及时监测和调整，以能尽快达到改善缺氧为目的。,缺氧 鼻导管浓度=21+流量4 0.3-0.6 L/分(25%) 面罩少用 流量5L/分(贴面80% 距面吹40%） 头罩早产儿、新生儿、小婴儿 流量5L/分(53%-78%) 箱式-流量5L/分（21%-45% 30%） 面罩加压给氧 CPAP及机械辅助通气,效果监测,1、FiO2的监测 2、全身状况的监测 3、经皮血氧饱和度（SpO2） 4、动脉血气（ABG）监测 5、经皮氧分压测定(TcPO2) 6、其他监测方法,影响因素 *局部血流灌注不良、甲床增厚、皮肤色素沉着等均使SpO2低于SaO2 *血中碳氧血红蛋白(COHb)含量的影响，当COHb大于9时，SpO2约增高7。 *血胆红质增高等会影响测定结果。,经皮血氧饱和度（SpO2）,皮肤（压疮）护理,危险因素 评估 预防 处理,护理记录,体温单 医嘱单 手术护理记录单 一般护理记录单 危重护理记录单,沟通,有语言性和非语言性 是一个人将信息传给另一个人的过程 可感知的、有个体差异的、有互相影响的 存在于所有行为中,患儿的需求 患儿的安全 患儿的舒适,危重患儿的整体照顾,护理质量管理：护理人员、 患儿及物质条件 整体护理：更要考虑到危重患儿 的需要层次,
