全科诊疗中的用药误区课件

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1、全科医疗中的用药误区,国际全科医生技能培训中心 张永建、吴华、蔡祖祥,药物性耳聋 90年代统计，我国聋、哑儿童达180余万人。其中药物致耳聋者占60%，约100万人，并每年以24万递增。原因主要是抗生素致聋，氨基糖甙类(包括庆大霉素，卡那霉素等)占80%。例如“千手观音”21位演员中18人因药致聋。,被“反应停”夺去胳膊的孩子们,1956年后西德上市后欧洲/亚洲/澳洲/拉美等17国上市 但美国/法国/捷克/东德未上市,幸免,以为主的医疗差错造成患者死亡的总数，超过车祸、艾滋病、乳腺癌和工伤事故所造成的死亡人数。,海豹肢畸形儿,目录,一、社康中心用药常见误区 二、社康中心常用抗生素注意事项 三、

2、社康中心常用药物注意事项 四、正确服药 五、社康医生如何提高病人的用药依从性和减少不良反应 六、处方点评,一、社康中心用药常见误区,（一）不恰当地用药,糖皮质激素与抗生素 解热镇痛 中成药（换肾） 病人要药 保健品与营养品：脑白金 其他,肾结石、胆囊结石,（二）不恰当地应用静脉给药,用药原则： 尽量不用药物 尽量用口服药物 尽量不用肌肉或静脉注射药物,（三）不恰当的停药,突然停药，造成“反跳”现象 糖皮质激素类药物、受体阻断药、H2-受体阻断药、抗甲状腺药、抗癫痫药、抗精神病药、硝酸酯类药、抗心律失常药等药物，经过长期服药治疗后，病情稳定或治愈需要停药时应逐渐减量到停药,（四）不恰当使用多药并

3、用,降糖药常因引起低血糖，而-阻滞药（普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等）掩盖低血糖反应的作用，应避免联合应用 。 红霉素加阿司匹林：两者均有一定的耳毒性，各自单独应用毒性不显著。联合应用则毒性增强，易致耳鸣、听觉减弱等 红霉素与维生素C：红霉素在酸性环境中作用明显降低，故不宜与偏酸性药物维生素C合用，否则会降低疗效。 磺胺药与维生素C：磺胺药与维生素C合用，在酸性尿中易析出结晶，形成尿结石，不易排出，可损害肾脏。 酮替芬与口服降糖药：少数患者可见血小板减少，故二者不宜合用。,致死的药物相互作用,对乙酰氨基酚+乙醇 庆大霉素+两性霉素 苯妥英+异烟肼 胺碘酮+造影剂 劳拉西泮+氯氮平 喷司他汀+环

4、磷酰胺 匹罗齐特+克拉霉素 三唑仑+阿米替林,氟西汀+氯氮平 美贝地尔+硝苯地平 氟脲嘧啶+索立夫定 美贝地尔+美托洛尔 西伐他汀+吉非贝齐 特非那定+多种被CYP3A4代谢药物 阿司米唑+多种被CYP3A4代谢药物,危及生命的药物相互作用,伊曲康唑+特非那定 卡马西平+地尔硫卓 克拉霉素+麦角胺 环磷酰胺+吲哚美辛 依那普利+别嘌呤醇 洛伐他丁+吉非贝齐 氨甲喋呤+萘普生 对乙酰胺基酚+华法林 胺碘酮+地高辛 卡马西平+红霉素 西咪替丁+美沙酮 环丙沙星+茶碱 雷尼替丁+麻醉椒(Kava) 环孢素+地尔硫卓 地高辛+阿普唑仑 地高辛+红霉素,地高辛+伊曲康唑 地高辛+喹尼丁 布洛芬+锂盐 氨

5、甲喋呤+复方新诺明 美托洛尔+氟西汀 咪达唑仑+舒芬太尼 硝苯地平+镁 诺氟沙星+茶碱 苯妥英+胺碘酮 苯妥英+氯霉素 苯妥英+西咪替丁 普萘洛尔+氟西汀 罗红霉素+地高辛 索他洛尔+地尔硫卓 链霉素+泮库溴铵 布洛芬+芬太尼,年龄 35 性别 女,消炎痛片 25mg*48片 sig: 2片 tid 扶他林片 25mg*20片 sig: 2片 tid 法莫替丁片 20mg*24片 sig: 1片 bid 地塞米松片 0.75mg*24片 sig: 1片 bid 阿司匹林片 300mg*100片 sig: 2片 tid 大黄苏打片 300mg*100片 sig: 4片 tid,（五）重复用药,托

6、恩 布洛芬混悬液,【规 格】60ml 【主治功效】痛经，偏头痛，小儿流行性感冒 1、对其他非甾体抗炎药过敏者禁用。 对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。 2、对症治疗药，用于止痛不得超过5天，用于解热不得超过3天。 3、1岁以下儿童应在医师指导下使用。 4、不能同时服用其它含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。 5、4-6小时重复使用。 6、24小时内不得超过4次,（六）超说明书用药,地塞米松：由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用,另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，

7、因此不推荐使用。 利巴韦林、氨溴索 利多卡因 教科书、报刊、媒体、论文等不具有法律效力。 红霉素，PPI。,说明书 的重要性,依据中华人民共和国药品管理法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定，本院特制定：超药品说明书管理办法。,1、提供权威的文献数据； 2、经药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会审核同意； 3、使用时与患者签署超药品说明书知情同意书； 4、在超药品使用说明书用药处方上双签名； 5、药师严格依据超药品说明书知情同意书及以上规定调剂药品。,临床医生因医疗创新确实需要超说明书用药时,利巴韦林颗粒,适应症为本品适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，皮肤疱疹病毒感染。 尽早用

8、药，利巴韦林不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者。 引起胎儿先天畸形或死亡。孕妇禁用利巴韦林。少量药物经乳汁排泄，因为对乳儿潜在的危险，不推荐哺乳期妇女服用利巴韦林。 儿童目前尚缺乏详细的研究资料，老年用药尚未进行充分的65岁以上老年患者临床研究。在老年患者中使用利巴韦林发生贫血的可能性大于年轻患者，老年人肾功能多有下降，容易导致蓄积，不推荐老年患者服用利巴韦林。 目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物。 奥司他韦和扎那米韦为推荐抗病毒药物，原因在于近期病毒监测和耐药资料显示，超过99%的流感毒株对其敏感。,（七）用法交待不清楚,造成病人误用,利福平

9、眼药水,白内障不交待应将药片溶解后滴眼 把包装中的干燥剂当药引子服用 外用混悬剂不摇匀 注射用中效胰岛素如不摇匀, 剂量相差悬殊 妇炎平胶囊,例：患者，女，45岁，诊断:细菌性阴道炎。 处方：氧氟沙星阴道泡腾片，每晚一片塞入阴道内。 结果：该女性将药物口服。 分析：特殊剂型（阴道泡腾片）；特殊人群（妇女） PP粉（高锰酸钾）的故事。 结核药物,二、社区常用药物注意事项,拜新同-硝苯地平控释片,用药方法：整片药物用少量液体吞服，用药时间不受就餐时间限制。请勿咬、嚼、掰断服用。 注意事项：避光保存。,波依定片-非洛地平缓释片,用药方法：服药应在早晨，用水吞服，药片不能压碎或嚼碎。 培哚普利片必须饭

10、前服用，因为食物改变其活性代谢产物培哚普利的生物利用度。培哚普利每天服用一次。,科素亚片-氯沙坦钾片,规 格：50mg 用药方法：不受食物影响。 注意事项：干燥、避光。,络活喜片-苯磺酸氨氯地平片,服药方法：5-10mg日一次 注意事项：避光密封保存。,代文胶囊-缬沙坦胶囊,规 格：80mg 服药方法：可在进餐后或空腹服用，建议每日在同一时间服药。,安博维片-厄贝沙坦片,规 格：0.15g 服药方法：不受食物影响,氟康唑,（1）本品与异烟肼或利福平合用时，可使本品的浓度降低。 （2）本品磺酰脲类降血糖药合用时，可使此类药物的血药浓度升高而可能导致低血糖，因此需监测血糖，并减少磺酰脲类降血糖药的

11、剂量。 （3）本品与氢氯噻嗪合用，可使本品的血药浓度升高。 （4）本品与茶碱合用时，茶碱血药浓度约可升高13%，可导致毒性反应，故需监测茶碱的血药浓度。 （5）本品与华法林和双香豆素类抗凝药合用时，可增强双香豆素类抗凝药的抗凝作用，致凝血酶原时间延长，故应监测凝血酶原时间并谨慎使用。 （6）本品与苯妥英钠合用时，可使苯妥英钠的血药浓度升高，故需监测苯妥英钠。,托恩 布洛芬混悬液,【规 格】60ml 【主治功效】痛经，偏头痛，小儿流行性感冒 1. 对其他非甾体抗炎药过敏者禁用。 对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。 2.对症治疗药，用于止痛不得超过5天，用于解热不得超过3天。 3. 1岁以下儿童应在医

12、师指导下使用。 4.不能同时服用其它含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。 5.4-6小时重复使用。 6.24小时内不得超过4次。,二甲双胍,本品应从小剂量开始使用，起始剂量为0.5克，每日二次；或0.85克，每日一次；随餐服用。可每周增加0.5克，或每2周增加0.85克，逐渐加至每日2克，分次服用。成人最大剂量：每次0.85克，每天三次。 巨幼红细胞性贫血。维生素B12缺乏。 65岁以上老年患者使用二甲双胍时，应谨慎，并定期检查肾功能。通常不用最大剂量。不推荐80岁以上的患者使用本品，除非其肌酐清除率检查表明其肾功能未降低。 二甲双胍只降低高血糖，对血糖正常者没有降糖作用。 治疗代谢综

13、合征。二甲双胍具有降糖、降脂、减肥、改善胰岛素抵抗、降压等多重功效，可用于代谢综合征的治疗。 治疗多囊卵巢综合征。,阿卡波糖,抑制小肠的-葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相应减缓，从而减少餐后高血糖，配合饮食治疗糖尿病。 因糖类在小肠内分解及吸收障碍而在肠停留时间延长，肠道细菌酵解产气增多，可引起腹胀、腹痛、腹泻等，个别亦可出现低血糖反应。 从小剂量始服用以减少胃肠不适症状。 必须吃饭时服药，否则没有作用。 18岁以下青少年、儿童以及孕妇和哺乳妇女避免使用。 应避免与抗酸药或消化酶制剂同时服用。 【规格】 片剂：每片50mg、100mg。,氨氯地平,警告：极少数患者特别是伴有严重冠状

14、动脉阻塞性疾病的患者，在开始使用钙拮抗剂治疗或增加剂量时，出现心绞痛频率增加、时间延长和/或程度加重，或发生急性心肌梗塞，其作用机制目前尚不清楚。 心衰患者的使用：充血性心衰患者使用钙拮抗剂应谨慎。 受体阻滞剂突然停药可能出现危险，由于氨氯地平不是受体阻滞剂，其对因受体阻滞剂停药出现的危险不能给予有效保护；任何一种受体阻滞剂均应逐步停药。 10mg 氨氯地平多次给药合并使用80mg辛伐他汀，辛伐他汀的暴露量比单独使用辛伐他汀增加了77%。服用氨氯地平的患者应将辛伐他汀剂量限制在20mg/日以下。,阿司匹林使用的几个不宜,1.不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。 2.必须

15、整片吞服，不得碾碎或溶解后服用。 3.服用该药品期间不得饮酒或含有酒精的饮料。 4.痛风、肝肾功能减退、心功能不全、鼻出血、月经过多以及有溶血性贫血史的患者慎用。血友病或血小板减少症、溃疡病活动期患者禁用。 5.孕妇、哺乳期妇女禁用。 6.哮喘、鼻息肉综合征、对阿司匹林和其他解热镇痛药过敏者禁用。,三、社区常用抗生素注意事项,-内酰胺类抗生素,纤维会影响吸收。高纤维食品，如燕麦，芹菜，胡萝卜等。 国家卫生部门规定，使用阿莫西林前必须进行青霉素皮肤试验。 传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病、巨细胞病毒感染、淋巴瘤等患者禁用。 哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病史者应慎用。 对储存环境的要

16、求都很高，应该遮光、密封，在凉暗干燥处保存。在炎热潮湿的季节，变质失效的速度还会加快。（夏天） 阿莫西林与氨基糖甙类药（如庆大霉素、卡那霉素）、环丙沙星、培氟沙星等药物，属于配伍禁忌，不能放在同一个容器中。 口服：成人1次0.5g，每68小时1次肌内注射：0.5-1g/次，一日3-4次。 静脉滴注：0.5-1g/次，一日3-4次。 不稳定的内酰胺环，在酸性环境下易降解，(葡萄糖注射液pH3.25.5，氯化钠注射液pH4.5-7.0，pH4.5：4h后降解10%。pH3.6：1h降解10%，4h降解40%。),头孢菌素类,禁忌:饮酒 双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应，是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品（或接触酒精）导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。 用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。 应用抗素药物期间乃至停药5天之内不要饮酒和含酒精的饮料。,硝咪唑类,常用药物 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 用药期间或停药一周内禁酒,服药期间忌酒，否则会引起严重反应,2014年01月29日日本女歌手Yui错误用药被送医