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1、第四章：肝胆病证,第一节：胁痛,肝胆病证,肝体 肝用,积聚 黄疸 鼓胀,胁痛 头痛 眩晕 中风 瘿病,肝疏泄失常,肝郁气滞肝气 气郁化火肝火 气盛阳亢肝阳 阳亢化风 热机生风,肝风,2004/10/28,中医内科学胁痛2,【概述】一概念 二文献摘要 三讨论范围 【病因病机】一病因 病机 二小结 【诊查要点】一诊断依据 二病证鉴别 三相关检查 【辨证论治】一辨证要点 二治疗原则 三证治分类 【预防调护】 【结语】【临证备要】,2004/10/28,中医内科学胁痛3,一、定义： 胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。是临床上比较多见的一种自觉证状。 1、 部位：胁，指侧胸部，为腋以下至第
2、十二肋骨部的总称。 2、 经络：肝胆肾三经循行于此，故病变与肝胆有关。(见图) 3、自觉症状：疼痛,2004/10/28,中医内科学胁痛4,2004/10/28,中医内科学胁痛5,足少阳胆经,2004/10/28,中医内科学胁痛6,足少阴肾经,定义,2004/10/28,中医内科学胁痛7,二：文献摘要,1、胁痛与肝胆 肾病变相关； 素问脏气法时论：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。” 2、病因病机：情志不遂；情志、饮食、房劳，外感、内伤 3、临床特征：素问缪刺论 素问刺热论 灵枢五邪 灵枢经脉 4、治疗原则：伐肝泻火、不可骤用补药；因于气虚，宜补泻兼施；疏散升发以达之，不可过用降气，,200
3、4/10/28,中医内科学胁痛8,一、讨论范围：胁痛是临床的常见病，可见于西医的 多种疾病之中，如: 急慢性肝炎、 胆囊炎、 胆系结石、 胆道蛔虫、 肋间神经痛。,一侧或两侧胁肋疼痛,2004/10/28,中医内科学胁痛9,1、情志不遂 2、跌仆损伤 3、饮食所伤 4、外感湿邪 5、劳欲久病,病因：,暴怒、抑郁、忧思,跌仆外伤、强力负重,饮食不节 过食肥甘,久病耗伤、劳欲过度,2004/10/28,中医内科学胁痛10,1、情志不遂： 情志所伤,暴怒伤肝,抑郁忧思,肝失调达、疏泄不利、,2、跌仆损伤：跌仆外伤,负重,气阻络痹，发为肝瘀,胁痛。,胁肋受伤、瘀血停着、阻塞胁络,强力,3、饮食所伤：饮
4、食不节,过食肥,甘,损伤脾胃、湿热内生、郁于肝胆、失于疏泄，胁痛,4、外感湿热：湿热郁介少阳，枢机不利，,5、劳欲久病：久病耗伤，精血亏虚，肝阴不足，血不养 肝，脉络失养，拘急而痛。,劳欲,度,过,疏泄失,常,胁痛,病因病机,实 不 通 则 痛,虚 不 荣 则 痛,2004/10/28,中医内科学胁痛11,基本病机：肝络失和,不荣则痛,不通则痛,病理变化,实证：气滞、血瘀、湿热。,虚证：肝络失养。,病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。,演变及转化： 病初在气，气滞可转化为血瘀， 气滞日久化火 饮食所伤，湿热内伤，,耗伤阴津，阴血不足，肝络失养。,小结,2004/10/28,中医内科学胁痛
5、12,诊断依据 1 、 以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。 2 、 部分病人可伴见胸闷，腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。 3 、 常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或老欲久病等病史。,2004/10/28,中医内科学胁痛13,二、病证鉴别 与悬饮的鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。,2004/10/28,中医内科学胁痛14,三、相关检查 临床上，胁痛以右侧胁
6、肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。 1、 检测肝功能指标以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。 2、B型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病的诊断依据。 3、检测血中胎甲球蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化等辅助诊断指标。 4、检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，亦作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。,2004/10/28,中医内科学胁痛15,一、辩证要点 1、 辨在气在血 大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状情终于情绪变化有关； 刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。 2、 辨属虚属实
7、 实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。 虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。,辨证论治,2004/10/28,中医内科学胁痛16,二、 治疗原则 胁痛的基本治疗原则：疏肝和络止痛 实证： 理气、活血、清利湿热； 虚证：补中寓痛，滋阴、养血、柔肝。,辨证论治,2004/10/28,中医内科学胁痛17,1、 肝郁气滞证： 主证：胁肋胀痛，走窜不定，肾则引及胸背肩臂， 疼痛每因情志变化而增减； 兼证：胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦； 舌脉：舌苔薄白，脉弦。 证机概要：肝失调达，气机郁
8、滞，络脉失和 治法： 疏肝理气 代表方： 柴胡疏肝散加减 常用方：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气、解 郁止痛； 白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛； 川芎、郁金活血行气通络。,证治分类,2004/10/28,中医内科学胁痛18,加减：（1）胁痛甚，加青皮、元胡理气止痛； （2）气郁化火：证见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，减辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草。 （3）证见肠鸣，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术； （4）肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐。舌红少津。脉细者，减川芎加枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子； （5）见胃失和降，恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花；
9、 （6）气滞兼血瘀，加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索，郁金。,2004/10/28,中医内科学胁痛19,2、肝胆湿热证 主证：胁肋胀痛或灼热疼痛。 兼证：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽， 或兼有身热恶寒，身目发黄。 舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。 证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。 治法：清热利湿 代表方：龙胆泻肝汤加减。 常用方：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火； 川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛； 泽泻、车前子渗湿清热。,辨证论治,2004/10/28,中医内科学胁痛20,加减：（1）兼发热，黄疸者，加茵琛、黄柏以清热利湿退黄。 （2）肠胃积热，大便不通，腹
10、胀腹瞒者，加大黄、芒硝； （3）湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散； （4）胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。,2004/10/28,中医内科学胁痛21,3、瘀血阻络证 主证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。 兼证：胁肋下或见有徵块。 舌脉：舌质紫暗，脉象沉涩 证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。 治法：祛瘀通络 代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减 常用方：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；炙香附、川楝子，广郁金、善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂,辨证论治,2
11、004/10/28,中医内科学胁痛22,加减：（1）跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛； （2）若胁下有徵块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力。或配合服用鳖甲煎丸。,2004/10/28,中医内科学胁痛23,14、 肝络失养证 主证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。 兼证：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。 舌脉：舌红少苔，脉细弦而数。 证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养 治法：养阴柔肝 代表方：一贯煎加减 常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急；川楝子、延胡索疏肝理气止
12、痛。,辨证论治,2004/10/28,中医内科学胁痛24,加减：（1）阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬； （2）心神不宁，而见心烦不寐+酸枣仁、炒栀子、合欢皮 （3）肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩，可加菊花、女贞子、熟地等 （4）阴虚火旺，可加黄柏、知母、地骨皮。,2004/10/28,中医内科学胁痛25,胁痛辨证论治简表,2004/10/28,中医内科学胁痛26,【预防调护】 1、 情绪稳定、心情舒畅。 2、饮食清淡、以防湿热。,2004/10/28,中医内科学胁痛27,【结语】 概念：一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。 病因：情志、饮食、外感、体虚机跌仆外伤 病机：肝络失和
13、 病性：实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络 不通则痛 虚证肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。 病位： 肝胆，与脾胃肾有关。 辨证重点：气血虚实。 治疗：疏肝和络止痛为基本治则 实证：疏肝理气，活血通络，清利湿热 虚证：滋阴养血柔肝。,2004/10/28,中医内科学胁痛28,课后思考题： 1、胁痛的诊断依据是什么？ 2、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什么？ 3、辨胁痛的病理性质？ 4、胁痛的治疗大法？及根据病理性质不同有何区别？ 5、胁痛的证、治、方、药？ 6、治疗胁痛在用药上应注意哪些方面？,2004/10/28,中医内科学胁痛29,临证备要： 1、治疗胁痛宜疏肝柔肝并用，以防辛燥
14、劫阴之弊 ； 一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅等； 二要注意配伍柔肝养阴之品，以护肝阴，以利肝体，如仲景之四逆散重柴胡与白芍并用；薛已滋水清肝饮中柴胡与生地均为疏肝和柔肝并用范例。,2004/10/28,中医内科学胁痛30,2、临证应辨证结合辨病，针对性用药。 病毒性肝炎：疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒，结合临床经验和药理研究选用抗病毒、改善肝功能、调节免疫及抗纤维化药物。 胁痛兼砂石：加通腑、化石、排石药的应用。 胆绞痛：恶心、呕吐、口苦、纳呆。治宜清肝利胆通降排石，大柴胡汤加减，通腑泻下药：大黄、芒硝；化石排石药：鸡内金、海金厦、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。,2004/10/28,中医内科学胁痛31,结 束,2004/10/28,中医内科学胁痛32,
