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1、病例汇报,指导老师：刘晓宇 高东洋,2017级 王文豪,患者男性，62岁，农民 身高172cm，体重60kg，BMI 20.28kg/ 2018年7月2日就诊 主诉：腹胀、纳差、恶心1月余,病例特点,1月余前无明显诱因出现腹胀，进食后加重，伴纳差乏力，伴进食、水后恶心，偶有呕吐，呕吐物为白色粘液 当地长葛市中心医院住院治疗，完善检查“血常规、肝功能、肾功能无明显异常，电解质血钠113mmol/L，血氯77.5mmol/L（2018年05月09日）”,予以抑酸护胃补钠补氯等治疗后，血钠波动于“113-129mmol/L”，整体呈下降趋势，上述症状较前略好转后出院； 5天前上述症状再发，当地医院查
2、“电解质：血钠128mmol/L（未见报告单）” 发病以来，神志清，精神欠佳，平素饮食偏淡，纳差，睡眠尚可，小便正常，大便偏干，体重较前减轻约2Kg。,病例特点,既往史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认食物、药物过敏史。 个人史：吸烟史40年,5-20支不等/天，否认饮酒史。 婚育史、家族史无特殊。,病例特点,神志清，精神欠佳，眼睑无水肿，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。,体格检查,2018.5.11 长葛市中心医院 血
3、常规、肝肾功、凝血四项、尿常规未见异常 肝胆胰脾、双肾输尿管彩超（2018.5.09 长葛市中心医院） ：1.胆囊壁毛糙；2.右肾小结石？ 腹部平片：未见异常。,院外辅助检查,病例总结,老年男性，慢性病程，既往吸烟史40余年，无饮酒史，无其他病史。 消化道症状，以纳差为主，伴有乏力、恶心呕吐 初查血钠113mmol/L，较顽固低钠，治疗后不升反降 5天前上述症状再发，当地医院查“电解质：血钠128mmol/L（未见报告单）” 发病以来，体重较前减轻约2Kg,入院初步诊断,1、纳差查因：慢性胃炎？电解质紊乱？功能性消化不良？消耗性疾病？ 2、电解质紊乱 低钠低氯血症,血常规、尿常规、大便常规及潜
4、血、肝功能、甲功七项、血脂、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、ACTH节律、皮质醇节律未见异常,入院常规检查,入院常规检查,入院常规检查,重度低钠 低氯、低钙 血晶体渗透压降低,入院常规检查,尿钠、尿氯升高,入院常规检查,彩超无阳性提示,主要问题,乏力纳差,低钠血症,低钠血症,低渗性低钠血症,患者低钠特点,（Na+K+）2+BS+BUN=mmol/L 正常值280310mmol/L,积极补钠：1.10%Nacl 30ml+0.9Nacl 30ml 以10ml/h持续泵入；2.口服盐胶囊 2粒 tid。 抑酸护胃、促进胃肠动力、补充消化酶对症治疗。 继续完善相关检查，明确病因。,初步方案,初步方案治疗
5、效果,患者单纯补钠效果差，应考虑其他因素导致，内分泌紊乱？恶性病变？,胸部CT 平扫,2018.7.4 1.左肺上叶占位性病变；纵隔及左肺门多发肿大淋巴结，建议增强CT扫描进一步检查； 2.考虑双肺炎症并陈旧性病灶；右肺下叶胸膜下小叶间隔增厚考虑轻度间质性改变； 3.左肺上叶及双肺下叶小结节，建议随访； 4.少量心包积液； 5.冠状动脉及主动脉钙化；以上请结合临床及其它相关检查，建议动态观察或必要时进一步检查。,吸烟史40年,5-20支不等/天 追问病史：曾在塑料制品厂工作10年，后2年内间断发热，予以“青霉素注射液、清开灵注射液”应用后可好转，目前已离职3年，离职后未再出现发热等不适。,怀疑
6、恶性,胸外科会诊意见： 病史敬悉，患者一般情况可，神志清，精神差，浅表淋巴结未触及肿大，CT示：左侧肺门及纵膈占位，冠脉左、右主干钙化。印象:1.左肺门部占位待查；2.冠心病？ 建议：1.胸部增强CT，必要时PCT-CT全身评估；2.心脏超声、冠脉造影了解冠脉；3.评估后再会诊。,会诊意见,胸部CT增强,2018.7.6,1.左肺上叶、纵隔占位性病变，倾向恶性，多考虑肺癌可能，建议进一步检查； 2.纵隔及左肺门多发肿大淋巴结； 3.双肺多发小结节，建议随访；4.双肺炎症并陈旧性病灶；右肺下叶胸膜下小叶间隔增厚考虑轻度间质性改变； 5.少量心包积液； 6.冠状动脉及主动脉钙化； 7.双侧胸膜局限
7、性增厚；以上请结合临床及其它相关检查，建议动态观察或必要时进一步检查。,可能诊断,抗利尿激素分泌失调综合征 SIADH,由于多种原因引起的内源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加压素AVP）分泌异常增多，血浆抗利尿激素浓度相对于体液渗透压而言呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征。,常见病因,由于AVP释放过多，且不受正常调节机制所控制，肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加，尿液不能稀释，游离水不能排出体外，如摄入水量过多，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张，血液稀释，血清钠浓度与渗透压下降。细胞内液也处于低渗状态。,病理生理,诊断依据,治疗方案,目前
8、情况,10%Nacl 30ml+0.9Nacl 30ml 以10ml/h持续泵入；2.口服盐胶囊 2粒 tid。,1.加用托伐普坦 15mg qd； 2.10%Nacl 30ml+0.9Nacl 30ml 以15ml/h持续泵入；3.口服盐胶囊 4粒 tid。,目前情况,目前情况,左肺门肿块伴左肺门及纵隔多发肿大淋巴结，代谢增高，肿块远段多发斑片及结节影，代谢轻度增高，考虑左上肺中心型肺癌伴多发淋巴结转移及阻塞性肺炎,2018.7.9 PET/CT结果：,气管镜活检结果： 2018-7-13第二次报告 （#4L、#10L组肿大淋巴结EBUS-TBNA）纤维素渗出背景下见蓝染细胞，结合免疫组化，符合肺小细胞癌，建议相关基因检测。 免疫组化结果显示: CD20(+),CD3(),CD56(+),CgA(),CK(AE1/AE3)(),Ki67(+。约70%),LCA(灶状+),SYN(+)。,停用钠泵及盐胶囊等补钠手段； 转肿瘤内科进一步治疗。,目前情况,全科思维,
