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1、三叉神经疼痛的发病病理,面部三叉神经痛,三叉神经,面神经,三叉神经痛,面神经麻痹,三叉神经痛 （trigeminal neuralgia),定义：,三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状； 疼痛可由于口腔頜面部的任何刺激引起； 以中老年人多见，多为单侧性。,三叉神经痛 （trigeminal neuralgia),分类：,原发性： （1）应用现有的各种检查手段未发现明显与发病有关的器质性病变； （2）无神经系统体征，如三叉神经分布区的感觉、运动正常，角膜反射无异常。,继发性： （1）有明确病因可查，三叉神经痛只是由机体其他病变如炎症、肿瘤、多
2、发性硬化等疾病侵犯三叉神经所引起的一种临床症状； （2）一般尚有神经系统体征，如三叉神经分布区内的感觉减退、麻木、角膜反射迟钝或消失、疼痛呈持续性，并常合并其他脑神经麻痹。,病因,原发性TN的病因学说：,中枢病变学说,认为三叉神经痛是属于一种感觉性癫痫发作，其发放 部位可能在三叉神经脊束核内； 病变在脑干； 病变在丘脑。,周围病变学说,认为病变在周围部，在三叉神经感觉根、半月神经节 或其周围支及末梢。,病因,原发性TN的病因学说：,三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN,周围病变学说：,1.血管神经压迫学说：脑桥小脑角部的微血管压迫邻近的神经感觉根是引起TN的主要原
3、因，其压迫血管常见的有小脑上动脉、小脑下前动脉、椎动脉、岩静脉、或多血管压迫，血管的压迫可导致神经出现切迹、神经移位或扭曲，并发生脱髓鞘性变，这种脱髓鞘的轴突与邻近的无鞘纤维发生“短路”，轻微的触觉刺激即可通过“短路”传入中枢，而中枢的传出冲动亦可再通过“短路”而成为传入冲动，如此很快达到一定的“总和”引起一阵疼痛发作。,病因,原发性TN的病因学说：,周围病变学说：,1、解剖结构异常：三叉神经压迹处尖锐的小骨刺、颞骨岩部肥厚、岩嵴过高、局部硬脑膜增厚等，对神经根和半月神经节产生局部压迫。 2、颈内动脉管前端的骨质缺陷，使该动脉与半月神经节接近，它的搏动长期影响半月神经节和感觉根，使之发生脱髓鞘
4、性变。 3、高血压，供应神经血运的动脉硬化，血管张力的破坏。,病因,继发性TN的病因：,病理,有关TN病理组织学改变意见不一致。有人认为TN并无神经组织的明显病理性改变。多数人认为在三叉神经半月神经节及感觉根内有明显的变化。,主要变化为髓鞘的病变：表现为节细胞轴突上常有不规则的球状茎块；受损的髓鞘明显增厚，失去原有的层次结构；有的髓鞘破碎形成椭圆形颗粒，甚至成粉末状，其内的轴突显得不规则并有节段性的断裂改变；有的发生退行性变；有的轴突只剩下残余物或完全消失。,目前已公认：脱髓鞘改变是引起三叉神经痛的主要病理变化。,临床表现,三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN,1
5、.主要临床特点：在三叉神经分布区域内，骤然发生、电击样、阵发性、短暂性、剧烈疼痛；中老年人多见；多为单侧；疼痛可自发，也可由轻微刺激扳机点所激发；多在白天发作；每次持续数秒至12分钟；间歇期无症状，或仅有轻微钝痛。,2.扳机点（trigger point）：是指在三叉神经分支区域内，存在某个固定的、局限的、小块皮肤或粘膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作。扳机点有一个或多个，取决于罹患分支的数目。扳机点常位于牙龈、牙齿、唇、鼻翼、口角、颊粘膜等处。此点一触即发，常在刷牙洗脸、进食、说话、微笑等情况下触发疼痛，因此病人常不敢刷牙洗脸而导致颜面及口腔卫生不良、牙石堆积、舌苔增厚；不敢说话微
6、笑而导致面部表情呆滞、木僵；不敢进食导致身体消瘦。,3.痛性抽搐：在一些三叉神经痛患者，疼痛发作时，常伴有颜面部表情肌的痉挛性抽搐，口角被牵向患侧。,临床表现,三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN,4.伴随动作：TN疼痛如电击样、刀割样、撕裂样剧痛，疼痛发作时患者表情极度痛苦，为了减轻疼痛，患者常作出各种特殊的动作，如咬紧牙关、咬唇、伸舌、一连串迅速咀嚼动作、用手紧按痛处、用力揉搓面部（导致皮肤粗糙、增厚、色素沉着、甚至擦伤并继发感染）等。,5.周期性：病程可呈周期性发作，每次发作期持续数周至数月；然后有一段自动的暂时缓解期，缓解期可为数天至数年，期间疼痛缓解甚至
7、消失；部分病例发作期与气候有关，在春季及冬季易发病。,6.拔牙史：有些TN患者，由于疼痛牵涉到牙齿，常疑为牙痛而坚持要求拔牙，故不少TN患者有拔牙史。,7.神经系统检查：原发性TN患者，无阳性体征；继发性TN患者，伴有面部皮肤感觉减退或麻木、角膜反射迟钝或消失、听力降低等神经系统阳性体征。,检查与诊断,三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN,一、定分支检查：,目的：明确罹患分支，即查明发生疼痛症状的分支。,1，寻找“扳机点”：以由轻至重的刺激强度，按顺序检查各分支常见扳机点。,检查与诊断,三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN,一、定分支
8、检查：,目的：明确罹患分支，即查明发生疼痛症状的分支。,2，诊断性封闭：由末梢支向中枢端，在神经孔处行阻滞麻醉，以阻断相应的神经干后，如果疼痛停止，1h内不发作，则可确定是相应分支的疼痛。,第一支痛,第二支痛,第三支痛,眶上孔,眶下孔、切牙孔、腭大孔、上頜结节、圆孔,颏孔、下牙槽神经孔、卵圆孔,阻滞麻醉,检查与诊断,三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN,二、三叉神经功能检查：,目的：通过检查感觉、反射、运动功能的改变，以鉴别原发性TN和继发性TN。,鉴别诊断,三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN,（一）与牙源性疼痛的鉴别：,临床上有不
9、少TN患者误认为牙痛而要求拔牙，此时必须认真鉴别。,牙髓炎,疼痛呈持续性，对冷热刺激敏感，夜间疼痛加剧，有病灶牙存在。,髓石,疼痛多在体位改变时或睡下后发生，无扳机点，无周期性，X线查见牙髓腔内有结石。,根尖周炎,有病灶牙存在，疼痛呈持续性，叩痛明显，X线查见根尖病变。,其他牙源性感染,疼痛呈持续性、深在性钝痛，有明显病灶可查，无扳机点，除去病灶后疼痛消失。,埋伏牙、颌骨肿瘤,压迫神经时可引起神经痛，X线检查可确诊。,鉴别诊断,三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN,（二）与颞頜关节紊乱病的鉴别：,一般无自发痛，其临床表现为在张大口及咀嚼时诱发颞下颌关节区及其周围肌
10、群出现疼痛，常伴有关节弹响、开口型偏斜歪曲等症状，并在关节后区、髁突部及相应肌群和骨质破坏区有压痛。,（三）与鼻窦炎的鉴别：,急性上颌窦炎、额窦炎等,疼痛呈持续性，不如TN剧烈；多在感冒后发生，可伴有嗅觉障碍、流脓性鼻涕、鼻阻塞等症状，局部皮肤可有红、肿、压痛及其他炎症表现；X线可见鼻窦腔密度增高，呈普遍性模糊阴影，有时可见液平面。,鉴别诊断,三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN,（四）与舌咽神经痛的鉴别：,舌咽神经痛是指发生在舌咽神经分布区域的阵发性剧烈疼痛。 疼痛性质与三叉神经痛相似，但疼痛部位在咽后壁、舌根、软腭、扁桃体、咽部、耳道深部及下颌后区等处。 GN
11、与TN一样，也有扳机点存在，此点常位于扁桃体、外耳道、舌根等处，触之即可引起疼痛发作，在吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽时均可诱发疼痛；用丁卡因喷雾于咽部、扁桃体及舌根部，如能止痛即可确诊。 疼痛呈间歇性发作，通常早晨或上午发作频繁，下午或傍晚逐渐减少；但GN也可在睡眠时发作，这在TN很少见。,鉴别诊断,三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN,（五）与非典型面痛的鉴别：,是指病因不同，性质、部位、范围均无规律性的颜面部疼痛；一般认为由自主神经病变所引起；其疼痛特点是不局限于某一感觉神经支配区域内，疼痛范围广泛、深在，部位不定，无扳机点，疼痛发作时常伴有自主神经症状。,鉴别诊
12、断,三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN,思考题,三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN,名词解释：,1，三叉神经痛（trigeminal neuralgia） 2，扳机点（trigger point）,1，关于原发性三叉神经痛的描述，错误的是（ ） A.疼痛为阵发性剧烈切割痛 B.间隙期无症状 C.中老年多发 D.神经系统检查有阳性体征 E.多单侧发病,单选题：,2，以下关于三叉神经痛的叙述哪项是错误的（ ）。 A.三叉神经痛分原发性和继发性两种 B.疼痛可自发，也可由刺激“扳机点”引起 C.原发性三叉神经痛病员无论病程长短，神经系统检查极少有阳性体征 D.角膜反射的改变常提示为症状性或器质性三叉神经痛 E.目前治疗三叉神经痛的首选药物是苯妥英钠,
