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1、脑卒中,内 容 提 要,第一部分 卒中的概述,第二部分 脑血管解剖基础及临床表现,第三部分 病因,第四部分 缺血性卒中的治疗,第五部分 出血性卒中的治疗,第一部分 脑卒中概述,概念,脑血管疾病：指由于脑血管病变引起的脑功能障碍。 脑卒中：是一组急性脑血管疾病，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。,脑卒中,缺血性卒中,出血性卒中,脑血栓（Thrombosis）,脑栓塞（Embolism）,脑出血（Crerbral Hemorrhage）,蛛网膜下腔出血（SAH Subarachnoid Hemorrhage）,按病理性质分：,第一部分
2、,发病率高 致残率高 复发率高 费用高 死亡率高,威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球,首次卒中后6个月是卒中复发危险性最高的阶段,认识脑卒中：五大特点,第一部分,第一部分,CT表现：,第一部分,第二部分 脑血管解剖,MRA磁共振血管造影,第二部分,第二部分,左&右大脑前动脉-前交通动脉相连,大脑前动脉皮质支供应 大脑半球内侧面前3/4 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质,深穿支供应 内囊前肢 部分膝部尾状核豆状核前部,第二部分,大脑中动脉,大脑半球背外侧2/3 额叶顶叶颞叶岛叶 内囊膝部&后肢前2/3 壳核苍白球尾状核,第二部分,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),供应大脑半球后2
3、/5(枕叶 &颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑,椎动脉 (锁骨下动脉根部发出) C6C1横突孔入颅, 脑桥下缘合成 基底动脉,第二部分,第二部分,（一）锥体系 piramidal system,下行传导通路仅由两极神经元组成：,锥体细胞胞体,下运动神经元,脑神经运动核细胞胞体及脑神经,脊髓前角运动细胞胞体及脊神经,锥体束,皮质核束,皮质脊髓束,上运动神经元,皮质核束:,对脑神经运动核中：,对接受双侧皮质核束纤维， 即受两侧运动中枢的支配；,对只接受对侧皮质核束纤维， 即受对侧运动中枢的支配； （舌下神经核、面神经核下一半）,核上瘫表现：,面神经核上瘫表现：,(eg:右侧皮质核束损
4、伤),对侧（左侧）睑裂以下表情肌瘫：,a. 对侧（左侧）鼻唇沟变浅或消失； b. 鼓腮漏气； c. 流涎； d. 口角低垂，笑时口角牵向患（右）侧；,第二部分,伸舌时舌尖偏向对（左）侧。,舌下神经核上瘫表现：,对侧（左）舌肌瘫痪:,核下瘫：,下运动神经元损伤引起的瘫痪。,（包括脑神经运动核、脑神经）,症状出现在同侧。,面神经核下瘫表现：,同侧（左侧）面肌瘫：,睑裂以上面肌瘫：,a. 不能皱眉； b. 同侧额纹消失；,睑裂以下面肌瘫：,c. 同侧鼻唇沟变浅或消失； d. 鼓腮漏气； e. 流涎； d. 口角低垂，笑时口角牵向对（右）侧；,左,右,X,eg: 左侧面神经核损伤：,左,右,同侧（左）
5、舌肌瘫痪:,舌下神经核下瘫表现：,伸舌时舌尖偏向患（左）侧。,左,右,eg: 左侧舌下神经核损伤：,X,第二部分,延髓,左,右,延髓,损伤一侧（左侧）皮质脊髓束： （锥体交叉平面以上损伤）,对侧（右侧）肢体肌瘫,左,右,锥体交叉,延髓,损伤一侧（右侧）皮质脊髓侧束：,损伤平面以下的同侧（右侧）肢体肌瘫,左,右,延髓,损伤一侧（左侧）皮质脊髓前束：,无症状。,左,右,上、下运动神经元损伤主要表现,第二部分,第三部分 病因,一、脑血栓形成,二、腔隙性梗死,三、脑栓塞,四、脑出血,五、蛛网膜下腔出血,一、脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT),脑梗死最常见的类型，约占60。,局
6、灶性神经系统症状体征,第三部分 病因,基本病因，特别是动脉粥样硬化 高血压病hypertensive disease糖尿病diabetes&高脂血症hyperlipemia可加速动脉粥样硬化,脑动脉粥样硬化发生在大动脉large artery (管径500m以上) 见于动脉任何部位以分叉处多见,1. 动脉硬化 arteriosclerosis,第三部分 病因,颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部,常见部位,1. 动脉粥样硬化,第三部分 病因,动脉炎(结缔组织病connective tissue disease&细菌
7、bacterium病毒virus螺旋体感染Spirochetal infection等) 使管腔狭窄或闭塞,2.动脉炎 arteritis,第三部分 病因,药源性medicinal herbs resource (可卡因安非他明) 血液系统疾病hematological system disease:蛋白C和蛋白S异常,高纤维蛋白原血症 脑淀粉样血管病 烟雾病Moyamoya disease,肌纤维发育不良fibrodysplasia和颅内外夹层动脉瘤dissecting aneurysm等 此外，尚有极少数不明原因者。,3.其他原因,第三部分 病因,二、腔隙性梗死 Lacunar Infar
8、ct,高血压小动脉硬化&透明变性管腔闭塞,第三部分 病因,三、脑栓塞,栓子来源 心源性: 占60%75%, 常见病因-心房颤动 风湿性心瓣膜病 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落 心肌梗死心房粘液瘤心脏手术 心脏导管二尖瓣脱垂&钙化 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子),非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 肺静脉血栓 骨折&手术时脂肪栓气栓 血管内治疗时血栓脱落 颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见) 肺感染败血症肾病综合征的高凝状态,四、脑出血,原发性（非外伤性）脑实质出血 占全部脑卒中的20%30%,第三部分 病因,高血压脑出血最常见病因（基底节区约70%）,脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小
9、板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,五、蛛网膜下腔出血,自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔,SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20%,第三部分 病因,蛛网膜下腔出血病因,粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 梭形动脉瘤: 高血
10、压动脉粥样硬化所致 Moyamoya病: 占儿童SAH的20% 其他: 霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中 脑血管炎血液病&凝血障碍疾病 颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等 原因不明占10%,中国脑血管病疾病管理 新指南的发布,2015年，针对缺血性卒中的新指南,第四部分 缺血性卒中的治疗,指南内容提纲,前言 I 院前处理：尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 卒中单元 急性期诊断与治疗（住院期间） （一）评估和诊断 （二）一般处理 （三）特异性治疗 （四）并发症处理 （五）早期康复 （六）早期开始二级预防,第四部分 缺血性卒中的治疗,是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血
11、性脑卒中,2,卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分 判断,3,能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症,4,病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变 和血管病变等检查资料确定病因,5,是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变,1,（一）诊断流程,卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，其余为I级推荐；Door to needle =60分钟,第四部分 缺血性卒中的治疗,全血计数，包括血小板计数 凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间 血糖，肝肾功能及电解质和心肌缺血标志物 氧饱和度：维持血氧饱和度92% 95%以上 心电图或24小
12、时内心电监测 体温：体温38度以上降温处理,(二）一般处理：实验室检查和心电监测,第四部分 缺血性卒中的治疗,准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张100mmHg,1,缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。 应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降,2,卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降
13、压药物或开 始启动降压治疗,3,卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施,4,（二）急性期一般处理：血压调控,有高血压病史且正在服用降压药物，病情稳定者，可在卒中24小时后恢复原有降压药物（2010指南）,第四部分 缺血性卒中的治疗,高血糖,血糖超过11.1 10mmol/L可给予胰岛素降血糖 血糖应控制在： 7.7-10mmol/L,低血糖,血糖低于2.8 3.3 mmol/L，可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗,（二）急性期一般处理：血糖调控,第四部分 缺血性卒中的治疗,（三）特异性治疗-改善脑血循环,静脉溶栓: （1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，
14、A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁 忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（级推荐，A级证据）。,第四部分 缺血性卒中的治疗,（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人 使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100- 200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者 （级推荐，B级证据） （3）不推荐在临床试验以
15、外使用其他溶栓药物 （级推荐，C级证据） （4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝 治疗者，应推迟到溶栓24h后开始 （级推荐，B级证据）,（三）特异性治疗-改善脑血循环,第四部分 缺血性卒中的治疗,抗血小板-推荐意见： （1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日） （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后开始使用（级推荐，B级证据） （3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗 血小板治疗（级推荐，C级证据） （4）轻型卒中
16、/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南,（三）特异性治疗-改善脑血循环,第四部分 缺血性卒中的治疗,抗凝-推荐意见 （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（级推荐，D级证据） （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据） （4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（级推荐，B级证据）新推荐 （5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（级推荐，B级证据）新推荐,（三）特异性治疗-改善脑血循环,第四部分 缺血性卒中的治疗,抗血小板-推荐意见： （1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林1
