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1、1,MODS的诊断和治疗策略,广州军区广州总医院ICU 吴恒义,2,1991年美国ATS和危重病医学会（SCCM）联合提出“全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome SIRS）”和“多脏器功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome MODS)”的新概念。,3,多脏器功能障碍综合征就是指机体受到打击后，引起两个或两个以上器官系统出现序贯性或者同步性功能减退或丧失。打击可以是外源性，也可是内源性的；可以是感染性的，也可以是其它性质的。,4,SIRS、ALI、ARDS、MODS等均不是一个孤立、相互
2、分割的疾病，而是严重损伤引起的全身炎症瀑布反应的发展中的不同阶段。从损伤SIRS全身炎症反应失控ALIARDS MODS这一动态过程来看，SIRS贯穿始终，是ALI、ARDS、MODS的共同发病基础，MODS是这一病理过程的严重后果。,5,脏器功能 不全/衰竭诊断标准,6,脏器功能 不全/衰竭诊断标准,7,MODS和MOF,MODS与MOF是一种危重的病症，由于对其病理发展过程缺乏有效的遏制，所以虽然至今应用了各种先进方法，但死亡率仍居高不下，很难改变其预后。 病死率随衰竭器官数目的增多而上升，2个器官衰竭的病死率可达45%55%，3个器官衰竭的病死率则增至83%，4个或4个以上器官衰竭若持续
3、4天以上几乎全部死亡。,8,MODS与MOF,要在具体数据上明确区分器官的“功能不全”和“功能衰竭”比较困难，两者界限不一定非常清楚，且有相当多的重叠部分，也无必要详加区分，关键在于了解和掌握疾病的发展趋势，采取措施，防止病情的进一步恶化. “衰竭”一词易给人一个不可逆转无可作为的概念，故现在多用MODS一词。,9,MODS的病因,危重病医学认为，创伤、感染和休克是引起MODS三大主要原因。 具体来说，低灌注休克、严重创伤、持续炎症状态、脓毒血症、代谢障碍、内分泌抑制、复苏失当、大量输入库血、重症胰腺炎等都是引发MODS的危险因素。,10,多发伤后严重感染致多器官功能障碍的典型病例,男，37岁
4、，从8m高坠落在有钢筋的水泥地上，左手及臀部先触地，昏迷5分钟，醒后述左上肢、臀部剧痛，左上肢活动障碍。即送急诊科，血压75/60mmHg，脉搏120次/分，呼吸24次/分，面色苍白，会阴部皮肤裂伤渗血，腹穿为血性液体，插入导尿管引出血性尿液，X线平片：左肱骨中段骨折、骨盆骨折。,11,入院诊断：1、多发伤，、左肱骨中段骨折，、骨盆骨折，、后尿道及膀胱损伤，、腹腔脏器损伤？2、创伤性失血性休克。急诊探查：腹腔有少量不凝血液，膀胱充盈近脐，肝脾正常、肠系膜有少量出血，后尿道断裂。行膀胱造瘘及后尿道置管支撑引流术，术后入ICU。,12,当日拔管，血压平稳，HCT0.25， Hb75g/L, WBC
5、8.8109/L，血K2.9，予以输血、扩容、纠正电解质，监测CVP。术后第一天，肠鸣音弱，腹腔血性引流液约450ml。第2天，突然呼吸困难，46次/分，FiO20.53时，SaO250%，PaO2/FiO260mmHg，考虑有ARDS，再予呼吸机支持，加PEEP8cmH2O，呼吸得以改善。后在FiO20.3时，SaO295%；但心率150次/分，体温39.9，肌磷酸激酶4119u/L，乳酸脱氢酶252u/L，ECG示T波改变，窦性心动过速，提示有心肌缺血心衰倾向，加用正性肌力药及扩冠药物。,13,第3日皮肤黄染，胆红素增高，伴高热烦燥，呼吸45次/分，呼吸机容量控制。第4日，因人机对抗，加用
6、冬眠I号，T 37.40，HR140次/分，Hb78g/L， WBC11.6109/L，HCT 0.28，总胆红素、直接胆红素均升高，继续抗炎，降温，维护心肺功能。第5日，难以调节的心率过快，160次/分,虽用西地兰、异博定、吗啡等无效，肌磷酸激酶3165u/L，乳酸脱氢酶353u/L。考虑有直接创伤或坏死组织毒素吸收致心脏受损。,14,第6日，意识不清，GCS评分5分，气管切开，肝功能指标多项异常，血氨201mol/L，总胆红素313.9mol/L，直接胆红素182mol/L，考虑有肝功能障碍，停冬眠合剂，重点护肝治疗。第7日，高热40，双肺大小水泡音。少尿，30 40ml/h，ECG：ST
7、段低平，T波倒置，CVP在1928cmH2O，腹胀明显，全腹肌紧张，有压痛反跳痛，肠鸣音消失，腰背部明显肿胀，考虑为腹膜后血肿所致。,15,第8日，呼吸机效果差，气道阻力高，吸痰不便，且心率130170次/分，皮肤巩膜黄染加重，行床边血浆置换加吸附。第9日，突排脓血便，量多，急行肛指检查：直肠距齿状线4cm的前壁、双侧壁破裂明显，局部解剖不清。无尿，虽用速尿，快速补液无效，BUN24，Cr676。第10日，局麻下行乙状结肠外置造瘘、直肠窝引流术。14:0016:30行血浆置换血液吸附治疗，随即血压下降，应用阿拉明及肾上腺素静脉泵入，效果不佳，于17:30死亡。,16,： 最后诊断： 1、多发伤
8、； 2、创伤性失血性休克； 3 3、 盆腔及腹膜后血肿感染； 4 4、 脓毒血症，感染性休克； 5、MODS（肝、心、肾、肺、脑）。,17,诊断分析,这是一个因伤后 处理不当引发脓毒症、感染性休克典型的MODS的病例。这里所指的MODS是指主要因严重感染所致的脏器功能障碍，并非多发伤的直接损伤造成的脏器功能不全或衰竭。,18,严重创伤后，机体处于一种非常状态： （1）严重创伤、大失血、重度休克、低氧引起全身组织微循环障碍，组织细胞低灌注，细胞发生缺氧、变性、坏死。 （2）机体在应激状态下，高代谢、高消耗，对氧和能量的需求剧增，加重了细胞缺氧变性的程度和速度，其结果无氧代谢增强，乳酸增多，加重代
9、谢性酸中毒等内环境失衡。,19,（3）伤后应激反应，儿茶酚胺增多，肠粘膜微血管挛缩，缺血缺氧，加重了糜烂出血，防卫屏障削弱，细菌易位，促使了内源性感染。 （4）由于创伤、微循环障碍，组织低灌注、缺氧、感染，细菌内毒素的释放，引发了粒细胞释放炎性介质，如TNF、白介素等，发生了严重的介质反应，使远隔部位出现器官功能障碍。,20,（5）复苏的再灌注损伤，释放氧自由基。它作用于细胞膜，破坏肠粘膜屏障，发生肠道细菌、内毒素移位，进一步加重了介质反应的损害程度。抵抗力低下和免疫力减弱，加重了内源性感染和由创面伤口入侵的外源性感染的程度和后果，即造成MDOS。,21,其中有心、肺、肝、脑、肾。 诊断依据：
10、有诱发因素：有严重外伤史、明显的休克、大手术及输血史；有严重感染（持续高热，白细胞及分类显著升高，有腹膜炎体征：全腹有压痛反跳痛、肠鸣音消失，腹膜后有巨大感染灶），不断释放炎性介质损害邻近或远隔的重要脏器，心衰：心率快150次/分，肌磷酸激酶、乳酸脱氢酶升高，ST段低平，T波倒置，用西地兰、异搏定难以纠正。肾衰：早期有创伤性休克低灌注损害，中后期严重感染细菌毒素的侵袭，有少尿到无尿的表现，BUN、Cr逐渐增高，应用速尿及大量补液无效。,22,肝衰：是肠源性细菌感染最先受累的靶器官。伤后3天出现黄染，总胆红素直接胆红素升高，第6天多项肝功能指标的异常，血氨210mol/L，有应用冬眠灵的情况（此
11、药对肝有损害）。肺衰：伤后最先出现呼吸困难，R46次/分，氧合指数FaO2/FiO260mmHg（200mmHg），有应用常规方法难以纠正的低氧血症，须机械通气加PEEP才可改善，而且呼吸机疗法的效果越来越差。脑衰：第6天出现意识丧失，GCS评分5分，深昏迷。,23,教 训,1、工作粗疏，检诊不细，以致腹膜外直肠损伤遗漏。此例病人腹膜后血肿继发严重感染是造成MODS的主要病源。 机制：骨盆骨折造成腹膜后血肿，加之直肠大部肠壁裂断，肠内大量细菌源源不断地进入腹膜后的巨大间隙中，形成严重感染灶，成为感染的主要来源。,24,2、初期合并颅脑伤，不能准确表诉，外伤史不确实。后因伤情重，急于抢救，不允许
12、搬动做更周详的检查。 3、术后监测不认真，存在盲目信任：“手术都探查过了，肯定没问题”。殊不知，在紧急处理中，多发伤误诊漏诊情况并非少见。,25,处理,MODS的治疗是个系统工程，就是解除和处理好危及生命的原发病因，具体来说，就是低灌注休克、严重创伤、持续炎症状态、脓毒血症、代谢障碍、内分泌抑制、复苏失当、大量输入库血、重症胰腺炎等；确保微循环改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。,26,保持“三通”,尿道,输液通道,气道,27,气道 （1）,气道是维持正常生理机能极端重要的生命线。 保持气道通畅是危重病救治工作的重中之重，必须确保万无一失。,2
13、8,气道 （2）,创伤、感染、吸烟、误吸、输入大量库血等都可造成肺损害，使肺部反复感染，气道分泌物明显增多，特别是老年人慢阻肺、肺气肿，咳嗽排痰无力，都可以造成痰涎阻塞。 必要时可行经鼻腔的气管插管，保证氧供，方便吸痰，但应注意湿化、调温，防止气道干燥，痰痂形成，肺部感染。,29,尿道,可排除代谢产物、清除毒素； 监测内脏灌注循环情况； 监测肾功能（动脉硬化和长期服药者较多见），了解抗休克效果。 鼓励自行排尿，若置尿管，及时膀胱冲洗。,30,输液通道,是落实各项治疗措施的必要保障。 必要时可行深静脉置管，优点可快速补液、改善组织低灌注和微循环，可监测CVP，有助抢救和治疗，缺点是置管难度较大，
14、护理要求高，要预防经导管的感染。 上腔静脉插管要避免气胸发生，股静脉置管要警惕深静脉血栓发生。,31,原发病灶的清除 （1）,此为治本之举，治源之策，原发病灶不清除，就不能阻断遏制疾病向MODS发展的趋势。 如胆总管结石可阻塞胆道引起胆汁瘀滞性肝损害，进一步可发展为肝功能衰竭，影响到凝血系统，甚至发生DIC和胃肠功能障碍。,32,原发病灶的清除 （2）,再如绞窄性肠梗阻，大量的毒素的吸收和大量的体液的丢失可造成感染性合并低血容量性休克，重要脏器受毒素侵袭和缺氧低灌注可很快序贯出现第二、第三个脏器衰竭，彼此间的因果关系是十分清晰的。 所以对有明确感染者，要及早利用B超、CT、造影等手段找出病灶予
15、以清除，控制感染。,33,抗感染 （1）,我们所说的MODS主要指因感染、SIRS引起的多脏器功能障碍。感染既是病因，也是致死的主要原因，它涉及到感染和脓毒症、肠道细菌和内毒素释放和移位等，所以抗感染非常重要。,34,抗感染中必须明确的几点,一是当细菌学的依据不明确时，先经验性用药，如刚入院的社区感染以球菌为多，像金葡菌、肺炎双球菌等，而院内感染以杆菌为多，像大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等。选取的广谱抗菌素，必须有足够大的抗菌谱和剂量，极严重的感染可首选泰能，它具有减少内毒素释放的特点。,35,二、一旦严重感染病源学明确后，应该在1h以内立即静脉给予针对性抗生素治疗，变广谱的经验性抗生素治疗为目标
16、性治疗必须尽快转化，这种转化时间的长短反映了危重病学医师的抗生素使用水平,一般需要24d。,36,抗感染中必须明确的几点,三、是要不断追踪细菌培养的结果，不断调整抗菌素，见痰见脓见血必做培养，因为随着治疗的不断延续，致病菌的类型和对抗菌素的敏感度也发生相应的变化，不能一成不变一用到底。,37,抗感染中必须明确的几点,四、是对久病卧床又长期应用抗菌素的病人要警惕霉菌的感染。 尽量减少导管相关性感染的机会，如深静脉导管，不是必需时尽量不用，一旦怀疑及早拔管，留取标本细菌学追踪。 加强危重病人的口腔护理，一些条件致病菌在机体抵抗力下降的时候也会引发感染性疾病，比如念珠菌、隐球菌、毛霉菌和曲霉菌等。,38,抗感染中必须明确的几点,由于 MODS中,感染是个十分突出又非常棘手的问题，大量高档广谱抗菌素的应用，深部真菌感染的发生率很高，续而肠道菌群失调，肠源性感染屡见不鲜，故建议对此类病人可试用乳酸杆菌、双歧杆菌等益生菌产品（如培菲康等），它们对平衡肠道菌群、营养吸收，肠粘膜
