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1、第二十六章 作用于血液系统的药物,第一节抗贫血药 定义：贫血是指循环血液中RBc和HB量低于正常值的一种病理现象。 RBC（万/mm3） HB（g%） 男 450-550 12.5-16 女 380-460 11.5-15,缺铁性贫血可用铁剂，巨幼红细胞性贫血可用叶酸和维生素B12治疗，后者是骨髓造血功能抑制所致，治疗比较困难。,（1）缺铁性贫血 （2）巨幼红细胞性贫血:由于缺乏维生素B12或叶酸所致 （3）再生障碍性贫血: 是由于骨髓造血功能障碍所致。,2. 贫血的类型：,一、铁剂 常用药物： 硫酸亚铁、枸橼酸铁铵、右旋糖酐铁,一、每天从食物中摄入20-30mg的铁可基本满足机体的需要。 常
2、用药物： 硫酸亚铁、枸橼酸铁铵、右旋糖酐铁,= 1. 吸收形式与部位：口服铁剂以无机Fe2+形式在十二指肠及空肠上段吸收。（食物中的铁均为Fe3+ ） 2. 转运：吸收直接进入骨髓供造血使用，或与肠粘膜转铁蛋白结合以铁蛋白形式储存其中。 3. 消除：从肠粘膜细胞脱落，经胆汁、尿液、汗液排出。,体内过程,影响铁吸收的因素： 促进吸收：胃酸、维生素C、食物中果糖、半胱氨酸促进Fe3+ Fe2+ 。,妨碍吸收：胃酸缺乏,抗酸药,食物中高磷、高钙、鞣酸等使铁沉淀，四环素等与铁络合。,造成缺铁的原因： 1. 营养不良、需要量摄入量 （生理需要量：1-1.5mg/d） 2. 铁吸收障碍(如胃肠疾病胃Ca,
3、胃酸缺乏,慢性腹泻等)； 3. 长期病理性失血如寄生虫、痔疮、月经过多等。,铁是红细胞成熟阶段合成血红素必不可少的物质。吸收到骨髓的铁，吸附在有核红细胞膜上并进入细胞内的线粒体，与原卟啉结合，形成血红素，后者与珠蛋白结合，形成血红蛋白。,药理作用,临床应用,2. 对慢性病理性失血，必须病因同治。 2. 对慢性病理性失血，必须病因同治。,2. 对慢性病理性失血，必须病因同治。,制剂类型及选用,1. 硫酸亚铁：片剂，吸收率高，适用于一般人的轻、中度缺铁性贫血。 2.枸檬酸铁胺糖浆：吸收率低但刺激小，用于不能吞服片剂的小儿。 3. 右旋糖酐铁：针剂，适用重症患者或口服不能耐受者。,不良反应,小儿服用
4、1g以上铁剂可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎，呕吐、腹痛、血性腹泻、休克、呼吸困难、死亡。急救措施为以磷酸盐或碳酸盐洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺注入胃内以结合残存的铁。,l. 胃肠道反应多见，饭后服可减轻； 2. 引起便秘，铁与肠腔中硫化氢结合，硫化氢对肠壁的刺激减少而致便秘； 3. 肌注可致局部刺激疼痛； 4. 过量可致铁中毒。,二、叶酸类,1. 叶酸：由蝶啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸组成，属于水溶性B族维生素，广泛存在于动植物食品中，少量可由结肠细菌合成，故人体必须从食物中获得叶酸。,2. 叶酸代谢：食物中的叶酸进入体内，在二氢叶酸还原酶作用下形成有活性的四氢叶酸，作为甲基、甲酰基等一碳基团的
5、传递体，参与嘌呤、嘧啶等物质的合成。,3. 叶酸缺乏则一碳基团缺乏，影响核苷酸的合成，最明显的是胸腺嘧啶核苷酸合成受阻，导致DNA合成减少，细胞分裂与增殖抑制，由于对RNA和蛋白质合成影响较少，使细胞DNA/RNA比值下降，出现细胞增大、胞浆丰富、细胞核中染色质疏松分散。红细胞最为明显，表现为巨幼红细胞性贫血。,临床应用 治疗各种原因引起的巨幼红细胞性贫血，尤其对营养性巨幼红细胞性贫血、妊娠期和婴儿期巨幼红细胞性贫血疗效好。,三、维生素B12,1. 维生素B12：为含钴复合物，富含于动物的肝、肾、心脏以及蛋、乳类食品。药用的维生素B12为氰钴胺和羟钴胺。人体维生素B12必须从外界摄取。为细胞分
6、裂和维持神经组织髓鞘完整所必需。,2. 体内过程： 维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合才能免受胃液消化而进入回肠吸收。胃粘膜萎缩所致“内因子”缺乏可影响维生素B12吸收，引起“恶性贫血”,3. 维生素B12代谢：维生素B12从5-甲基四氢叶酸获得甲基，促进四氢叶酸的循环利用。因此维生素B12缺乏会导致叶酸的缺乏。,4. 维生素B12缺乏时，甲基丙二酰辅酶A积聚，合成异常脂肪酸，而影响正常神经鞘磷脂合成，出现神经损害症状。故有神经症状的巨幼红细胞性贫血必须用维生素B12治疗。,临床用途 主要治疗恶性贫血及巨幼红细胞性贫血。 也可作为神经系统疾病、肝脏疾病的辅助治疗。,第一节
7、促凝血药和抗凝血药,血液凝固纤溶过程,一、促凝血药 （ 一） 促进凝血因子生成药 维生素K 存在于绿色植物苜蓿、菠菜、番茄中，K2由肠道细菌合成，二者均为脂溶性物质，口服吸收需胆汁协助。K3、K4是人工合成品，水溶性高，可注射给药。,【作用】 维生素K缺乏时，凝血因子、的合成停留于无活性的前体状态，导致凝血酶原时间延长，引起出血性疾病。维生素K能参与这些凝血因子的合成，产生促凝血作用。另外，维生素K对平滑肌还有解痉作用。,【临床应用】 维生素K主要用于防治维生素K缺乏引起的出血性疾病，包括：梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、肠炎等患者 ； 长期使用广谱抗菌药，或早产儿、新生儿出血；水杨酸类、香豆素类
8、过量或“敌鼠钠”中毒所致出血。,【不良反应】 不良反应小。口服有胃肠道反应，静注过快可致面部潮红、出汗、血压急剧下降，甚至危及生命，一般应肌注。大剂量维生素K3、K4可致新生儿、早产儿高胆红素血症和溶血。对G-6-PD缺乏者可诱发急性溶血性贫血。,（二） 抗纤维蛋白溶解药 氨甲环酸（止血环酸、凝血酸）,【作用和用途】 低剂量可竞争性抑制纤溶酶原和纤维蛋白的结合，抑制纤溶酶原的激活；大剂量直接抑制纤溶酶的活性，抑制纤维蛋白原和纤维蛋白的降解而止血。主要用于产后出血、肝、脾、胰、肺、前列腺、甲状腺等手术后的止血；纤溶酶原激活药链激酶和尿激酶过量所致出血。 【不良反应】 过量引起血栓性疾病、诱发心肌
9、梗塞。,（三）作用于血管的促凝药 垂体后叶素,【作用和用途】 垂体后叶素包括缩宫素和加压素。加压素适用于肺咳血及肝门脉高压引起的上消化道出血。还具有抗利尿作用，可治疗尿崩症。 【不良反应】 静注过快可引起面色苍白、心悸、胸闷、腹痛、血压升高、过敏反应等，应缓慢静注。高血压、冠心病患者禁用。,二、 抗凝血药 （一）体内、体外抗凝血药 肝素,【作用】 正常人体内存在着一种生理性抗凝物质抗凝血酶，肝素主要通过激活AT-，加速AT-与a、a、a、a、a因子形成稳定复合物而使凝血因子失活，从而影响凝血过程的多个环节，尤其对因子及因子的作用更强；还可抑制血小板聚集与释放，故抗凝作用强大、迅速，且在体内、外
10、均有抗凝作用。此外，肝素还有降血脂作用。,【临床应用】,1.防治血栓栓塞性疾病：包括心肌梗死、肺栓塞、脑血管栓塞、外周静脉血栓和心血管手术时的栓塞等，可防止血栓的形成和扩大，但对已形成的血栓无溶栓作用。 2.防治弥散性血管内凝血（DIC）：在DIC早期应用小剂量肝素能改善微循环，阻止凝血因子的消耗，可防止继发性出血。 3.其他：肝素也可用于体外循环、血液透析、心血管手术和心导管检查等。,【不良反应】,1.肝素过量易致自发性出血，表现为粘膜出血、关节腔积血及伤口渗血等。应严格控制剂量，严密监测凝血功能。一旦发生自发性出血，应停用肝素，并用硫酸鱼精蛋白对抗。 2.肝素偶致过敏反应如荨麻疹、皮疹、哮
11、喘等。 3.用药36个月可致脱发、骨质疏松和自发性骨折等。 肝素过敏、出血性疾病、活动性溃疡、严重高血压、肝、肾功能不全、孕妇和先兆流产者禁用。,（二）体内抗凝血药 双香豆素、华法令,【作用】 本类药物的化学结构与维生素K相似，能竞争性拮抗维生素K的作用，妨碍、等凝血因子的合成而产生抗凝作用。因对已经合成的凝血因子无影响，故起效慢。停药后因凝血因子的合成尚需一定的时间，故作用维持时间较长。本类药物仅在体内有抗凝作用，用于体外无效。,【临床应用】,主要用于防治血栓栓塞性疾病，如肺栓塞、脑血管栓塞、静脉血栓、心肌梗死等。也可用于预防术后静脉血栓形成，如人工心脏瓣膜置换术、关节固定术等。临床常与肝素
12、合用。,【不良反应】,过量易引起自发性出血，症状与肝素过量时相似，发生率较低，但一旦发生应立即停药，并用维生素K对抗，必要时输入新鲜血浆或全血。用药期间应定期测定凝血酶原时间。尚有致畸和过敏等反应。禁忌证同肝素。,（ 三）体外抗凝血药 枸橼酸钠,枸橼酸钠化学结构中的枸橼酸根与血浆中的Ca2+可形成难解离的可溶性络合物，妨碍Ca2+促凝血而产生抗凝作用。临床仅用于体外抗凝，作为输血时的抗凝剂。大量输血时可致血钙下降，出现手足抽搐、心功能不全、血压下降等，婴幼儿尤易发生，此时可缓慢静注钙剂来解救。,三 抗血栓药 重组链激酶,【作用和用途】临床冠脉、静脉或动脉给药，可缩小急性心肌梗塞的面积，有利于病
13、变血管重建血流。对急性深静脉栓塞、肺栓塞、眼底血管栓塞均有效。 【不良反应】自发性出血。少数人出现过敏反应，引起皮疹、发热，甚至过敏性休克。,第三节 血容量扩充药 右旋糖酐,右旋糖酐是葡萄糖高分子聚合物，按分子量由大到小分为右旋糖酐70（中分子右旋糖酐）、右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）、和右旋糖酐10（小分子右旋糖酐）。分子量高者扩充血容量的效果好，分子量低者改善微循环的效果好。,【作用和临床应用】,1.扩充血容量：葡聚糖分子量较大，静脉滴注后不易渗出血管，能提高血浆胶体渗透压，导致组织中水分大量进入血管内而产生扩充血容量作用。分子量越大扩容作用越强、维持时间越长，以葡聚糖70和葡聚糖40作用
14、明显。临床用于低血容量性休克。,2.抗血栓：葡聚糖能抑制红细胞和血小板聚集，并使血浆稀释，从而产生抗血栓形成和改善微循环作用。分子量越小则该作用越强，以葡聚糖40和葡聚糖10作用明显。可用于抗休克和血栓栓塞性疾病。 3.渗透性利尿：葡聚糖以原型经肾排泄时，能提高肾小管内渗透压，使水分重吸收减少，从而产生渗透性利尿作用。分子量越小作用越强，以葡聚糖10作用明显。临床用于防治急性肾衰竭和脑水肿。,【不良反应】 少数患者可有过敏反应如发热、皮疹、荨麻疹等，极个别患者出现呼吸困难、肺水肿、血压下降、过敏性休克、肾衰竭等，首次用药时应严密观察。用量过大时可因凝血因子被稀释及血小板功能被抑制而引起凝血障碍。,【思考题】,1.维生素K和氨甲苯酸主要作用及临床应用各有哪些？ 2.肝素、香豆素类、尿激酶的主要作用及临床应用各有哪些？有何共同不良反应？过量时如何选用对抗药？ 4.对缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、恶性贫血患者如何选用抗贫血药？ 5.哪些因素可促进或妨碍铁剂的吸收？铁剂不良反应有哪些？,
