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1、,临床合理用药 武冈市万康医院药剂科,目前合理用药水平现状,我国每年有20万人死于药品不良反应，基中40%死于滥用抗菌药物。 每年约有3万儿童因不恰当使用耳毒性药物造成耳聋，其中95%以上是使用氨基糖苷类抗生素。 1998年一项统计表明，仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元以上。 1984年和中国药学会联合召开首届全国合理用药专题学术讨论会与会专家普遍认为： 我国不合理用药现象严重存在！ 但是若干年以后，这种状况不仅没有改善而且更加严峻！ 所以，国家食品药品监督管理局、卫生部相继出台了抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物医疗机构分级管理办法、抗菌药物临床应用管理办法等法律
2、法规，对抗菌药物临床应用实行控制管理。,常用药物,口服抗菌药物 解热镇痛药 抗高血压药 调脂药 口服降糖及胰岛素 消化系统用药,常用口服抗菌药,一、青霉素类,头孢菌素类,青霉素类、头孢菌素类使用注意事项,一、过敏反应 青霉素类抗菌药物使用必须进行皮试过敏试验。头孢菌素类使用前是否需要进行皮试过敏试验世界上尚存在争议，按药品使用说明书要求进行。 如果患者对青霉素类严重过敏（过敏性休克），应禁用头孢类抗菌药物；如果患者对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物。现有的研究表明，青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二、三代、四代头孢，因此宜选用二、三代头孢，特别三、四代头孢更为
3、安全。 二、用药次数 青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性且半衰期较短的药物，抗菌作用与同药物接触时间有关。此类药物口服制剂每日34次空腹给药,对抗凝如华法林作用的影响 长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物 注意一代头孢的肾毒性，特别是与氨基糖苷类合用，肾毒性加大。 用药要足量使用，用药4872小时评估疗效。 某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛及磺胺类药物合用，可减少青霉素的排出，增加血药浓度。,氨基糖苷类,大环内酯类,喹诺酮类,其他类,抗菌药物的联合用药,-内酰胺类与氨基糖苷类-合理 -内酰胺类与大环内酯类-不推荐，但与阿奇霉类联合应用治疗CAP（分解代谢基因活化蛋白）
4、克林霉素与氨基糖苷类-不合理 青霉素与青霉素-不推荐，（阿莫西林与氟氯西林联用） 青霉素与头孢菌素类-不推荐 氟喹诺酮类与青霉素类、头孢菌素类-合理 克林霉素与阿奇霉素、罗红霉素-不合理,解热镇痛药,常用药物 水杨酸类：乙酰水杨酸 (阿司匹林，aspirin) 苯胺类：对乙酰氨基酚(扑热息痛) 吡唑酮类：保泰松 有机酸类：吲哚美辛(消炎痛)、氨基比林、甲灭酸和氯灭酸、 布洛芬(异丁苯丙酸) 、吡罗昔康(炎痛昔康),解热镇痛药,药理作用 解热作用：降低发热者的体温到正常，而对体温正常人无影响， 其镇痛作用对轻、中度体表疼痛，尤其是炎症性疼痛有明显疗效，临床上常用于感冒发热头痛、偏头痛、牙痛、神经
5、痛、关节痛、肌肉痛、痛经等。 抗风湿：大剂量使用有明显的抗炎、抗风湿作用，能使急性、风湿性患者在用药后2448小时内临床症状缓解，血沉下降，因此，常作为诊断性用药和治疗，也能明显减轻风湿性关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛。,不良反应 胃肠道反应：恶心、呕吐、胃痛，消化性溃疡和消化道出血，饭后服可减轻胃肠道反应。 过敏反应：少数患者出现荨麻疹和血管神经性水肿等皮肤黏膜过敏反应，罕见过敏性休克和“aspirin哮喘”，同类药物之间存在有交叉过敏。 凝血障碍：本药在一般剂量下长期使用可抑制血小板聚集功能，使出现时间延长，大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原。 水杨酸反应：为本药过量时出现的中毒反应，表
6、现为：头痛、头晕、耳鸣、视力障碍、出汗、精神恍惚，恶心、呕吐等，甚至出现惊厥和昏迷，应静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，加快本药从尿中排出。 其他：血液系统、皮肤,药物相互作用-特别要注意 两种非甾体类药物合用 抗凝血药、溶栓药，其他可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集功能降低或胃溃疡出血的药物合用时，有加重凝血障碍或引起出血、增加出血。 与糖皮质激素合用：增加胃溃疡和出血的危险性 与胰岛素或口服降糖药合用，增强降糖作用。 与地高辛合用：增加地高辛的血药浓度 与维拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、锂盐合用，减少排泄，血药浓度升高，毒性增加。 与利尿剂合用：降低利尿和降压作用；与氨苯蝶吟合用，可致肾功
7、能损害。 可引起水钠潴留，影响降压药的作用,用药注意点,同一种药物由于用药的目的不同，用药的剂量或选择的剂型可能不同，如阿司匹林用抗凝，应选择75100mg的肠溶片，退热、镇痛用0.5g的。 解热选用的剂型可以是速释，宜选普通片、泡藤片、混悬剂、栓剂，避免选用肠溶与缓释制剂。 一般有明确诊断的轻中度的钝痛，可小剂量发按需服用，但两次服用间隔至少要4小时，选用缓释剂型，服药时间不宜超过一周；对诊断不明的疼痛，不能使用，以防延误和掩盖疾病。 用于骨关节炎和类风湿关节炎患者的炎症和疼痛治疗，一般所需剂量较大（23倍），如选基本药物目录中的药，只宜短时间间歇使用，长期使用还是建议选择对COX2（环氧合
8、酶-2）选择性高的抑制剂类药物和控释制剂类药。,同类药物，在解热、镇痛、抗炎三方面的作用强度不一样，适应的人群不一样，特别要注意对儿童作用的年龄限制，在临床使用中应有侧重选择。 如小儿退热一般选用布洛芬，而不选用阿司匹林、引哚美辛、双氯酚酸等；缓解关节疼痛可选用双氯酚酸、消为痛；老年人退小剂量，注意补充水分。 用药前要问清伴随疾病和伴随用药，对下列情况禁用： 1、对非甾体过敏或高过敏体质。 2、有活动性消化道溃疡者 3、有失血倾向者、凝血障碍者。 4、哮喘患者 5、孕妇和哺乳妇女,用药期间不宜饮酒 为了减少对胃的刺激，可餐后服用，食物可减慢药品的吸收，但不会影响总吸收量。 复方感冒药常含有对乙
9、酰氨基酚，注意重复用药。,论论-阿司匹林与卡托普利联用,卡托普利 抑制 抑制 促进合成 血管紧张 素转换酶 激肽酶 前列腺素 血管紧张素生 缓激肽增加 前列腺素增加 成减少，血管扩张 血管扩张 血管扩张 抑制 促进合成 阿司匹林,为预防心血管病而服用小剂量（75mg100mg）的阿司匹林时，对卡托普利的降压效应影响很小，仍可与卡托普利合用，但最好分开服，间隔时间2小时以上。而当服用阿司匹林（0.3g，每日23次）时，可削弱卡托普利的降压效果。 其它非甾体类抗炎药如吲哚美辛、萘普生、布洛芬等也有可能削弱或完全削除卡托普利的降压作用。 其他血管紧张素转化酶抑制剂（依那普利等）、受体阻药、利尿药与吲
10、哚美辛有类似相互影响。钙拮抗剂与吲哚美辛无类似相互影响。 服用卡托普利降压治疗的患者，发热或感冒、头痛时用阿司匹林及其他解热镇痛药，要注意血压的变化。,非甾体抗炎与糖皮质激素合用,两药合用可加强对糖皮质激素的致溃疡作用。糖皮质激素能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃与十指肠粘膜组织对胃酸的抵抗力，阻碍组织修复，使溃疡愈合迟缓，对有活动性溃疡患者忌用。非甾体类抗炎对胃肠道的副作用较多，易产生溃疡，还能引起胃出血甚至胃穿孔，故两药合用，对胃的刺激作用增加。 如两药必须合用，应加服氢氧化铝凝胶以保扩胃粘膜，可选用选择性的COX2抑制剂，糖皮质激素早饭后顿服。,阿司匹
11、林-银杏叶制剂联用,银杏叶中的类黄酮也象阿司匹林一样，属环氧酶抑制剂。 它能让血流变更稀薄，使它更易流动。类黄酮还是强力血 小板激活因子抑制剂，长期服用可抑制血小板的凝聚功能，两药合用也相应提高脑出血的几率；另外老年人多 有动脉血管硬化，血管脆性较大，这就更容易诱发脑出 血，所以应免避两药联合应用，以避免发生危险。,抗高血压药,利尿剂：呋塞米、氢氯塞嗪、螺内酯、氨苯蝶呤、复方阿米洛利、吲达帕胺 受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。 钙拮抗剂（CCB）：非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地尔硫桌、维拉帕米。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利 血管紧张素
12、受体拮抗剂（ARB）：缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦 受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明 其他：复方降压剂、北京降0号,抗高血压药-利尿剂,注意事项 伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全，血肌酐3mg/DL者慎用。 剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应用 定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、澄汁、等。 孕妇禁用。,受体阻滞剂,受体阻滞剂仍然是临床上治疗高血压有效、安全的药物。但鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，不推荐将其作为降血压治疗的首选药物。 对代谢综合征和患糖尿病者，且无心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血压患者，以及60岁以上的老年患者，不推荐受体阻滞剂作为初始治疗
13、的用药选择。 受体阻滞剂对高血压合并以下情况的患者具有不可替代的地位。 交感神经活性增高患者（高血压发病早期伴心率增快者，社会心理应激者，焦虑等精神压力增加者、围手术高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等） 姙娠高血压（怀孕患者） 禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年轻高血压患者； 快速性的心率失常（如心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定性心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者。,不良反应-常见于非选择性受体阻滞剂 疲劳、肢体寒冷 糖代谢、脂质代谢紊乱。 少见的副作用 对哮喘患者可能诱发支气管痉挛。 也可有胃肠不适、眼光闪烁和视觉盲点等。 相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血
14、浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳委及性功能衰退等。 注意事项： 用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂 停药时可发生停药反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压病治疗中应逐渐停药。 应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。 哮喘慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用。 心功能不全、糖尿病、严重的血脂功能紊乱患者慎用。,高血压药-钙离子拮抗剂,临床应用指征 适用于各种类型的高血压患者。 尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、姙娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。 对糖代谢和脂质代谢无不良影响。 不良
15、反应 二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效和控释制剂的副作用较轻。 非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。 注意事项 不稳型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。 非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合用。,抗高血压药-ACEI,临床应用的指征：可用于治疗各种高血压，尤其适用于： 1、高血伴有左心室肥厚； 2、左心室功能不全或心力衰竭； 3、心肌梗死后心室重构； 4、糖尿病伴微量蛋白尿； ACEI应用的临床优点： 1、有效改心力衰竭患者的预防； 2、延缓糖尿病（尤伴有蛋白尿）、肾病、高血压肾病的进展；3
16、、逆转左心室的肥厚；降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢； 不良反应 1、常见干咳 2、其他副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，皮疹，少风味觉异常。 3、严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。,注意事项： 姙娠高血压者禁用，因致胎儿畸型 肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。 重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功能不全（肌酐3mg/dl）时慎用或禁用。 一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与塞嗪类利尿剂合用无需常规补钾。,抗高血压药-ARB,ARB是最新使用的一类降压药物，其适应症与禁忌同ACEI。用于对ACEI不耐受的患者。注意事项见ACEI。,抗高血压治疗策略,根据高血压危险因素分层，决定治疗策略。 降压治疗应逐渐开始，降压不宜过快，小剂量开始，在24小时内逐渐达到目标血
