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1、ARB在心力衰竭治疗中的应用,男性，57岁，农民 反复活动后心累、气促1年,患者于1年前于感冒后出现活动后气紧，经自服感冒药后好转。后多次于受凉后发生活动后气紧，并逐渐出现双下肢水肿，经当地医院（具体不祥）治疗后好转。后多次于劳累或感冒后复发。为求进一步诊治，而于我院就诊。 患病以来，精神较差，饮食不佳，小便有所减少。 既往有长期大量饮酒史,T：36.3 P：85次/分，R：22次/分 BP：120/78 mmHg 氧饱和度：92% 端坐位，呼吸急促。颈静脉充盈，肝颈征阳性。双肺中下份湿鸣明显，较对称，未闻及干鸣音。心界叩诊不清，似有明显长大，心率120次/分，余心脏听诊不理想。腹软，肝界长大
2、，肋下2cm肝下5cm。双下肢水肿,常规及生化检查基本正常 冠脉造影基本正常,治疗所选择的药物,地高辛 BB （美托洛尔） ACEI （蒙诺） ARB （代文） 氢氯噻嗪 安体舒通 长效硝酸盐制剂 肼苯哒嗪 曲美他嗪（万爽力） 辅酶Q10,速尿 硝酸甘油 硝普钠 多巴胺 多巴酚丁胺 氨力农 米力农,治疗最基本的药物,氢氯噻嗪 ACEI or ARB BB 美托洛尔 安体舒通 地高辛,I 类,答案似乎很简单，在不能耐受ACEI后可以选择ARB,但临床永远不会那么简单,从未使用过ARB和ACEI的心衰患者，是否必须经过ACEI，不能耐受才换为ARB？ 已经在使用ARB的心衰患者，是否应该换为ACE
3、I？ 已经使用ACEI的心衰患者，是否可以加用ARB？ 是否所有的心力衰竭都适合使用ARB？,从未使用过ARB和ACEI的心衰患者，是否必须经过ACEI，不能耐受才换为ARB？,ACEI vs ARB,VALIANT 研究设计,N=14703,急性心肌梗死（0.5-10天），合并心力衰竭的临床/放射影像学证据和/或左室收缩功能障碍,主要终点：全因死亡率 次要终点：心血管死亡、心力衰竭住院、心肌梗塞复发,平均随访时间：24.7月 事件驱动,卡托普利50mg tid （n=4909）,缬沙坦 160mg Bid （n=4909）,卡托普利50mg tid + 缬沙坦 80mg Bid （n=488
4、5）,随机、双盲、活性药对照,死亡率和联合终点比较,至少缬沙坦不比卡托普利差,OPTIMAAL: Optimal Trial In Myocardial Infarction with the Angiotensin Antagonist Losartan,Design Multicenter, multinational, randomized, double-blind, parallel-group Patients 5466 patients aged 50 years with acute MI and evidence of heart failure or left ventri
5、cular dysfunction (left ventricular ejection fraction 35%) Follow up and primary endpoint Primary endpoint: all-cause mortality. Mean 2.7 years follow up Treatment Captopril (titrated to target dose 50 mg three times daily, as tolerated) or losartan (titrated to target 50 mg daily, as tolerated),OPT
6、IMAAL: Optimal Trial In Myocardial Infarction with the Angiotensin Antagonist Losartan - RESULTS continued -,Months after randomization,Mortality,(%),0,0,6,12,18,24,30,36,5,10,15,20,25,All-cause mortality,Dickstein et al. Lancet 2002; 360:75260.,OPTIMAAL: Optimal Trial In Myocardial Infarction with
7、the Angiotensin Antagonist Losartan - RESULTS continued -,Months after randomization,Endpoint,rate (%),0,0,6,12,18,24,30,36,Secondary and tertiary endpoints,Dickstein et al. Lancet 2002; 360:75260.,RR 1.19 (95% CI 0.981.43),P = 0.072,Captopril,Losartan,0,5,10,15,5,10,15,Sudden cardiac death or cardi
8、ac arrest,RR 1.03 (95% CI 0.891.18),P = 0.72,Reinfarction,OPTIMAAL: Optimal Trial In Myocardial Infarction with the Angiotensin Antagonist Losartan - RESULTS continued -,Months after randomization,Hospitalization,(%),0,0,6,12,18,24,30,36,20,40,60,80,All-cause hospitalization,Dickstein et al. Lancet
9、2002; 360:75260.,OPTIMAAL: Optimal Trial In Myocardial Infarction with the Angiotensin Antagonist Losartan - SUMMARY -,In patients with acute MI and evidence of heart failure or left ventricular dysfunction, losartan 50 mg daily: Conferred no benefit in comparison with captopril Was better tolerated
10、 than captopril ACE inhibitors therefore remain the first-choice therapy in this group,RESOLVED结论： 坎地沙坦和卡托普利一样有效和安全，联用对防止左室重构比单用任何药物都有效,ARB在心衰中的作用，部分药物不劣于ACEI,AHA/ACC 2009 guideline,IIa Angiotensin II receptor blockers are reasonable to use as alternatives to ACE inhibitors as first-line therapy for
11、 patients with mild to moderate HF and reduced LVEF,已经在使用ARB的心衰患者，是否应该换为ACEI？,已经使用ACEI的心衰患者，是否可以加用ARB？,缬沙坦 vs 安慰剂,绝大多数都在服用ACEI,生存率没有差别,事件发生率缬沙坦组明显为低,缬沙坦与ACEI联用降低事件发生率 但不应该与ACEI及BB联用,Relationship of background ACEI dose to benefits of candesartan in the CHARM-Added trial,CHARM-Added: Study design,McM
12、urray JJV et al. Lancet. 2003;362:761-71.,Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM)-Added,Randomized, double-blind NYHA class IIIV, LVEF 40%, stable ACEI dose for 30 days N = 2548,Candesartan 32 mg qd n = 1276,Placebo n = 1272,Median follow-up: 41 month
13、s,Primary outcome: CV death or hospitalization for HF,ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor,CHARM-Added: Primary outcome of CV death or HF hospitalization,N = 2548,McMurray JJV et al. Am Heart J. 2006;151:985-91.,Recommended dose of ACEI CHARM prespecified Maximum dose of ACEI FDA 2005 CHAR
14、M-Added CHARM-Alternative Pooled results (low LVEF patients),No Yes No Yes,1257 1291 2019 529 2548 2028 4576,0.26 0.29,Patients (n),Candesartan better,Placebo better,P value for interaction,0.6,0.8,1,1.2,Hazard ratio (95% Cl),CHARM-Added 结论,坎地沙坦降低心血管死亡及事件发生率，无论是否使用ACEI，而且在高剂量ACEI病人中都有好处 联用坎地沙坦相较单独使用
15、ACEI，有更大的益处。,McMurray JJV et al. Am Heart J. 2006;151:985-91.,是否每一个心衰患者，都要ARB+ACEI联用？,2008 ESC 指南确定为I类适应证,ONTARGET：概述,ONTARGET： 雷米普利 vs. 雷米普利替米沙坦 主要终点无显著差异,替米沙坦 雷米普利 替米沙坦+雷米普利,随访时间（年）,累积事件发生率（%）,ONTARGET 总结,Telmisartan vs. Ramipril 主要终点：非劣于雷米普利 低血压发生率显著高于雷米普利 Telmisartan plus Ramipril vs. Ramipril 联
16、合治疗未较单药带来更多收益 联合治疗不良事件发生率更高：低血压、肾功能不全,Meta-analysis: Combined therapy with ACE inhibitors and ARBs vs ACE-inhibitor therapy alone in patients with heart failure,Kuenzli A. European Society of Cardiology 2009 Congress; August 30-September 2, 2009; Barcelona, Spain.,没有绝对的真理 细分病人群才是硬道理,EF值很低，静脉使用多巴酚丁胺,LVEF 25% 26%,是否所有的心衰都应该使用ARB？,瓣膜病心衰 舒张性心衰,舒张性心衰,总结,ARB在心衰治疗中有重
