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1、2019/4/19,1,产后出血临床问题探讨,同济医院妇产科 陈素华,2019/4/19,2,一、几个数字,2019/4/19,3,来源 出血量（ml） HCT 阴道分娩500 剖宫产1000 总量500 美加 10% 中国 09版指南 14版指南 8版教材 ,失血多少才算产后出血,应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165167 妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557. 妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9） 谢幸,苟文丽,等.妇产科学（第8版）
2、.北京:人们卫生出版社，2013:211215,2019/4/19,4,产后出血 500 / 1000ml 14版 严重产后出血 1000ml 14版 难治性产后出血 1000ml 保守止血无效 14版 重症产后出血 150 ml/min 09,14版 50%总血容量/3h 09,14版 100%血容量/ 24h 09,14版,1.应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165167 2.妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557. 3.妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科
3、杂志,2014（9）,1000ml,2019/4/19,5,大量出血 Massive hemorrhage, 100%血容量/24h 50%总血容量/3h 150ml / min 1.5ml / Kg / min20min 2006年欧洲麻醉年会,妊娠末期总血容量（L）,孕前体质量（kg）10 孕前体质量（kg）7 %(1+40%) 孕期血浆容量40% 红细胞25%,妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557 妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2019/4/19,6,2019/
4、4/19,7,400ml/2h 未止血 预警线 一级急救处理 500ml 处理线 二级急救处理 1500ml 危重线 三级急救处理,妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557. 妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,400ml/2h 预警线 一级急救处理 500ml/2h 处理线 二级急救处理 1500ml 危重线 三级急救处理,500ml,2019/4/19,8,二、为什么反复谈产后出血？,产后出血的预防和处理指南 加拿大产科临床操作委员会 2000 产后出血处理指南 美国妇产科
5、医师学会 2006 产后出血预防与处理指南 妇产科学分会产科学组 2009 2014,2019/4/19,9,WHO 健康三标准,人均期望寿命 孕产妇死亡率 5岁以下儿童死亡率,2019/4/19,10,2019/4/19,11,全球孕产妇死亡原因构成比,2019/4/19,12,Maternal death in 21st century （USA）,2019/4/19,13,我国政府承诺的千年发展目标（2015年）：22.2/10万,全国妇幼卫生信息分析报告 2011,中国孕产妇死亡率（ /10万）,2019/4/19,14,中国孕产妇死亡率（ /10万）,2019/4/19,15,Mat
6、ernal death in China（2010）,2019/4/19,16,我国孕产妇主要死因构成比(),全国妇幼卫生信息分析报告 2011,2019/4/19,17,2010年19个省级监测网孕产妇死因顺位（%）,2019/4/19,18,2010年19个省级监测网孕产妇死因顺位（%）,2019/4/19,19,绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡 是可避免或创造条件可避免的 关键是早期诊断和正确处理,Oyelese Y, Scorza WE, Mastrolia R,et al. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am, 2
7、007,34: 421-441 妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557. 妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2019/4/19,20,三、目前有什么流行病学特点？,2019/4/19,21,1.剖宫产率居高不下,2007 2008 年平均剖宫产率 亚/非/拉 24 国 25. 7% 亚洲 27. 3% 中国 46. 5%,Pisake Lumbiganon Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO
8、global survey on maternal and perinatal health 2007 2008J，Lancet ，2010，375( 9) : 490499,2019/4/19,22,2007 2008亚洲9 国分娩方式( %) 国家 阴道分娩 剖宫产指征 自然分娩 手术分娩 有 产前无 产时无 柬埔寨 77. 6 7. 7 14. 46 0. 04 0. 20 中国 52. 6 1. 2 34. 60 9. 30 2. 30 印度 79. 3 2. 9 17. 50 0. 10 0. 20 日本 74. 1 6. 1 19. 70 0. 10 0 尼泊尔 75. 9 3.
9、8 20. 16 0. 04 0. 10 菲律宾 78. 4 2. 8 18. 66 0. 04 0. 10 斯里兰卡 65. 9 3. 5 29. 90 0. 50 0. 20 泰国 61. 1 4. 3 33. 70 0. 30 0. 10 越南 62. 2 2. 2 34. 60 0. 20 0. 80,戴钟英.提高阴道分娩安全性有效降低剖宫产率.中国实用妇科与产科杂志,2012 ,28 (2):8184,2019/4/19,23,全国31个省/自治区/直辖市 887家各级医疗保健机构 2002年剖宫产术使用状况 （信函调查）,100%省级及地市级 95%区县级综合医院 70%中心乡卫生
10、院 41% 普通乡卫生院 70%各级医疗保健机构,廖予妹, 耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):630632,2019/4/19,24,庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012 ,28 (3):175177 (中国妇幼保健协会) Guo，Sufang Delivery settings and caesarean section rate in China J Bulletin of World Health Organization，2007，85 ( 10 ) :12321236,乡镇卫生院等小医院 大医院,剖宫产率增加速率,2
11、019/4/19,25,不同地区和城乡的妇女剖宫产比例的变化趋势( 构成比%) 年代 分娩人次 地区(%) 城乡(%) 剖宫产(%) 东部 中部 西部 城市 农村 1971 821 1.9 1.1 0.0 2.7 0.4 0.9 1981 2266 4.6 1.6 0.7 6.1 1.0 2.2 1986 3210 6.7 1.7 1.6 10.1 1.1 3.2 1991 2270 7.6 3.5 3.9 12.0 2.7 4.8 1996 1820 15.6 10.3 6.1 21.2 7.0 10.2 2001 928 24.7 24.1 12.3 35.2 15.3 20.2 合计 1
12、1315 9.1 5.1 3.4 13.2 3.4 5.7,郭素芳； 赵凤敏； 吴匡时,等。中华围产医学杂志,2005,8(3):145149 （中国疾病预防控制中心妇幼保健中心； 中国人口信息研究中心）,2019/4/19,26,WHO,以人群为基础的剖宫产率 5% 医疗资源不足或卫生服务不到位 10% 15% 比较合理 20% 30% 发达国家总体水平,庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012 ,28 (3):175177,2019/4/19,27,美国1998 2003年18339例产后出血高危因素分析,Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD,
13、 et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):14861492,2019/4/19,28,严重产后出血发生率高低顺位,引产后急诊剖宫产 自然临产后急诊剖宫产 择期剖宫产,应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165167,2019/4/19,29,- 全国妇幼监测数据,宫缩乏力 70%90% 产道损伤 20% 胎盘因素 10% 凝血功能障碍 1%,妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）
14、:554-557.,2.胎盘因素导致的产后出血占20%,2019/4/19,30,胎盘因素,胎盘滞留(retained placenta) -膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘植入(placenta increta) -根据绒毛侵入子宫肌层深度：粘连 植入 穿透性植入 -根据面积：部分性，完全性 胎盘部分残留 -部分胎盘小叶、胎膜、副胎盘残留,30,2019/4/19,31,同济医院住院分娩病例中前置胎盘占比（%）,2019/4/19,32,2,出血量估计 宫缩剂使用 止血技术 凶险型前置胎盘,1,4,3. 临床问题仍然突出,2019/4/19,33,30岁女性，停经34周阴道流血3h入院。 孕期检查无特殊。 人流3顺产1。 体重54kg P87次/分 BP
