临床路径概述王敬萍课件

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1、,临床路径管理的概述 首都医科大学附属北京胸科医院 王敬萍 2012年03月26日,临床路径的起源,20世纪60年代初至80年代末，美国人均医疗费用从80美元到上涨到1710美元，增加了20多倍。美国政府为了遏制医疗费用，提高医疗资源利用率，保险支付由传统的后付制改为按疾病诊断相关组支付(DRGs)。 医院在提供医疗服务前已知道付款的数额，即DRGs费用，病人接受的医疗服务均按相同费用支付。这对参加DRGsPPS的医院而言，最明显的影响是所承担的经济风险。 在这种情况下，为了生存，医院必须考虑每一项医疗服务的成本和每一种治疗方案对病人恢复健康所得到的实际效益，并且去探索和研究低于DRGs标准费

2、用的服务模式，以保证医疗质量的持续改进和成本的有效控制。,临床路径的起源,1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心选择了DRGs中某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划开展诊疗，既可缩短平均住院天数、节约费用，又可达到预期的治疗效果，并证实成功地降低了高涨的医疗费用。此种模式受到了美国医学界的高度重视，并不断发展，逐渐成为既能贯彻持续质量改进COI，又能单病种质量控制的医疗标准化管理模式。 后来将这种模式称之为临床路径（Clinical pathway ，CP）。,诊断相关组（DRGs）概述,1976年，美国耶鲁大学卫生研究中心经过近十年的研究出一种新型的住院病人方案，并首次定名为疾病诊断相关组

3、（diagnosis related groups system ，DRGs）。 一种病例组合方式，主要是考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的并发症或伴随病等。 每个DRG组内的病人具有相似的临床特点，可以根据病情的严重程度和医疗服务资源的消耗程度对每个DRG分别指定价格，病人在诊疗全过程中按比例一次性向医院支付该制定价格的费用。 通过控制DRG的平均住院日和住院费用，充分调动医疗服务的积极性，促使医院挖掘潜力，保证医疗服务质量、提高医院效益和效率，减少医疗资源的浪费。 北京目前试点DRGs工作，以便进一步推广。,临床路径发展的国内外现状,近30年来，在英

4、、澳大利亚、日本、新加坡等国家和台湾地区得以广泛应用。 1996年在北京、天津、浙江等一些城市最早引入临床路径管理，并开展了部分研究和试点工作，取得了不同程度的成绩，但远没有形成规模。 2009年随着医药卫生体制的改革，卫生部将实施临床路径作为公立医院改革的核心工作和突破口。卫生部颁布了临床路径管理试点工作方案，并制定了22个专业112个病种的临床路径，在全国50家医院开展试点工作。 截止年底累计制定了多个病种； 目前至少又增加了3个结核病临床路径。,单病种质量管理的医疗护理服务新模式：按病种设计最佳医疗和护理方案、提供高质量高效率的服务； 诊疗行为规范：缩短平均住院日、合理控制医疗费用； 医

5、疗费用的控制：满足了医院、患者、保险三方面的要求； 增强医院竞争力； 是应对国内“按例计费”DRGs的必然选择。,实行临床路径现实意义,医疗改革的指标,卫生部出台的“医院等级评审”文件，要求将临床路径管理覆盖范围扩大，每个综合医院至少开展10个病种临床路径管理，专科医院不少于5个病种。对符合临床路径管理的病种，患者入径率不低于50%，完成率不低于70%”。 2011年8月1日北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发了关于开展按病种分组付费试点工作的通知，启动了按病种分组付费改革，在单病种收费的基础上又迈出一步。北京六家医院、108个病种试点按病种分组付费（DRGs）的医保支付模式。,临床路

6、径的概念,临床路径(clinical pathway, CP)是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。 核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。,。,以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴 通过制定临床路径表为患者提供有时间的、有序的、有效的多学科临床照护，使之在预定时间内达到预期目标 临床路径单、患者满意度调查、变异记录单 医师和患者两个版本-临床路径住院流程,

7、临床路径内容,10,初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版） 适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-28天,11,初治菌阳肺结核临床路径表医师版单,第12页,临床路径标准化诊疗流程,初治菌阳肺结核患者版临床路径单 适用对象：第一诊断为 初治菌阳肺结核 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-21天,临床路径变异记录单 初治菌阳肺结核（ICD10：A15.00 ）,您好，请根据您在本

8、院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！,患者满意度调查表,实行临床路径管理的思路是通过规范医疗过程，减少同一病种的不同患者、不同医生的医疗差异，降低医疗成本为目的。 临床路径把病情和诊疗过程以图示方式直观呈现，以使医务人员一目了然获取病情和治疗的总体情况。 临床路径运用于医院管理所体现出的特点在于：完整性、时效性、标准性、效益性。,临床路径特征,1.对象是针对一组特定诊断或操作，一般是以诊断相关分组（Diagnosis related groups，DRGs）的一组，也可以是某个ICD码对应的病种或某种手术等。 2.制定是综合多学科医学知识的过程，包

9、括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至包括法律、伦理等。 3.设计要依据住院的时间流程，结合预期的治疗效果，规定检查治疗的项目、顺序和时限等制定。 4.结果是建立一套标准化诊疗模式，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本和提高质量的作用。,临床路径的四项要素,临床路径病种的选择： 所选病种既有诊治水平的代表性，有较大的覆盖率；又治疗护理有模式可循、变异少、病源充足、治疗效果和住院日较明确、医保付费的疾病或手术。 初诊菌阳肺结核 复治肺结核 晚期非细胞肺癌 结核性胸膜炎,临床路径与诊疗规范区别,诊疗规范是公认的声明，是被系统地制订出来，其内容要经过严格的验证，用以帮

10、助医务工作者对患者管理进行的决策。角度宏观，范围广。 而临床路径更加细化医疗的过程，关注过程中的重点环节。注重对过程中无效行为的控制。 诊疗规范是制订临床路径的基础，临床路径是执行诊疗规范的具体化、时效性。,1.医疗付费制度（DRGs）改革是临床路径实施的外在动力； 2.医院提高质量效益管理的需求是实施临床路径的内因； 3.立足本单位实际和特点制定路径是实施临床路径的前提； 4.转变服务理念, 各科室、各专业的协调与合作是实施临床路径的重要保证； 5.过程质量控制和持续质量改进是实施临床路径的核心。 6.医院等级评审的一项指标。 7.医疗质量万里行等检查的一项指标。,实施临床路径的必要因素,改

11、变医疗模式-用户忠诚度上升，带来直接效益 改善医疗品质降低医疗风险损失 控制医疗费用按例计费的必然选择 改善协作关系- 全面提升医护素质 -,临床路径的效益分析,正确对待变异的产生-CQI 1.变异的定义：变异是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离，与任何预期决定相比有所变化的称为变异。 2.变异的分类：负变异是指计划好的活动没有进行，或推迟完成，如延迟出院、检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前完成，如提前出院等。 3.变异种类：可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。 4.应对措施：收集整理和分析；改进完善-CQI。,变异的分类,24,临床路径变异的分

12、析（正、负变异）,临床路径管理变异因果分析,变异,临床路径执行过程中需关注,1.实施过程中，充分关注医务人员的自主权与标准化的差 异，对临床思维和创新能力起到促进作用。 2.及时进行差异分析与应用调整：以达到持续的质量提升。 3.临床路径作为新的管理模式，仍处在不断完善的阶段。 4.需要结合自身实际情况进行制定，以体现医院业务的特 色与优势。,1.规范了诊疗行为：临床路径作为一个标准的作业流程，避免了诊疗过程的随意性及盲目性。 2.提高了医疗质量：规范代替随意，避免了不恰当的处理，预防了差错的发生，使医疗质量得到持续改进。 3.保障了医疗安全：患者属于CP范畴，沟通得到理解予以诊疗，减少了因医

13、患沟通不好引发的纠纷和投诉。 4.患者医疗费用趋于合理性：临床路径具有理顺医疗护理程序、规范诊疗行为、减少重复检查、提高医疗质量、保障医疗安全等特点，通过“以最合理的收费让患者获得最佳的医疗服务”。 5.有利临床教学与科研：学会如何沟通、如何制定诊疗计划。 6.督导检查和质量改进提供可靠的依据。,对医疗管理的推动作用,实施临床路径可使多方受益,对医师而言：可有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，更快的掌握诊疗流程和规范，开展新技术或科研工作。 对护理而言：可预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。 对患者而言：可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症。 对医院来说：实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改进诊疗方法，提高医疗水平都是十分必要的。,28,将患者诊治过程及成本的标准化； 协助完成患者诊治并减少人为变异； 增加病人与家属的满意度； 在临床诊治层面上实行CQI； 整合医疗流程管理，有效使用资源； 为医保支付制度由依项目计费到依病种计费的改革做准备。,临床路径的目标,结语,诊疗模式转变，顺应医疗改革PDCA； 规范医疗行为，提高医疗质量； 希望通过我们的努力和坚持，建立良好的医疗管理模式，使医疗服务管理上一个新的台阶，以赢得政府、社会和患者的好评，树立行业的新形象。,谢谢！祝大家学习愉快！身体健康！,