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1、第三章 血栓与止血检测,病例:,患者男,12岁,跛行.自幼有出血倾向,轻微创伤后出血难止.否认有皮肤粘膜淤斑淤点现象.查体：左膝关节肿胀。,血液一般检查结果:,RBC 3.010 12/L, HGB 90 g/L, PLT 18010 9/L,其它无异常. 疑诊为？ 该进一步做哪些化验检查?,http:/ 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成与维持,三个时相,一、血管壁的检测(筛选试验）,1、 出血时间测定BT 指皮肤受刺激后，出血至自然止血的时间。 反映毛细血管透性、脆性及血小板量与质,参考值 2.59.5分钟 临床意义 BT延长见于 血小板明显减少如原发、继发血小板减少症 血小板功能异常 血管
2、性血友病、DIC 药物影响如服用潘生丁、乙酰水杨酸,血管壁的检测(诊断试验）,1、血管性血友病因子抗原/活性测定 参考值 意义 vWF减低见于vWD vWF增高见于剧烈运动，心肌梗死，脑血管病变，尿毒症 此试验敏感性，特异性高，为诊断vWD的重要试验,2、6-酮-前列腺素F1a测定,6-酮-PGF1a是血管内皮细胞膜PGI2终末产物，具有阻止血栓、溶栓作用 ELISA法定量 参考值：17.97.2mg/L 临床意义：减低见于血栓疾病,3、血浆凝血酶调节蛋白检测,【参考值】 （2552）g/L 【临床评价】,1、TM是由内皮细胞合成分泌的抗凝指标。 血管内皮损伤后，血浆TM水平明显升高，且与损伤
3、程度相关。DIC发生后通过TM估计其疗效和预后 2、血浆TM水平增高常见于糖尿病、SLE、DIC、AMI、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、脑血栓、白血病等。,二、血小板检测,筛选试验：PLT、CRT 诊断试验：血小板黏附/聚集试验 血小板抗体测定 血小板促凝活性测定 血栓烷B2测定,1、血块退缩试验 CRT,CRT,结果：CRT=血清量 / 全血量 正常值为48% - 64% 2 hr开始收缩，24hr完全收缩 意义：CRT40%为退缩不良 见于 血小板减少、无力症 纤维蛋白原减少症 严重凝血因子缺乏 多发骨髓瘤等球蛋白增多症,ELISA法检测四型（PAIgG、PAIgA、PAIg
4、M、PAC3） 相关抗体特别是IgG增高主要见于ITP。 疗效观察 其它免疫性疾病如SLE、慢活肝、MM,2、血小板抗体PAIg测定：,3、血小板粘附试验、血小板聚集试验,临床意义 增高：血小板粘附、聚集功能增强，血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和血栓性疾病，如 减低：血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症,静脉血栓形成,心肌梗死,4、血栓烷B2测定,花生四烯酸代谢生成 TXA2（稳定物 TX2）、PGI2（稳定物酮PGI2）。 TXA2收缩血管，促进血小板聚集促血栓 PGI2扩血管，拟制血小板聚集抑制血栓,TX2
5、增高见于血栓前状态及血栓疾病 减低见于溶栓药物治疗（阿司匹林）,三、凝血因子检测,一期止血由血管壁、血小板参与完成； 二期止血缺陷由凝血、抗凝和纤溶系统参与完成。,凝血机制 内源 外源 a a a a, Ca2+,a a,Ca2+, PF3 PF3 a 共同 a,Ca2+,a PF3 a a ( 纤维蛋白),参与因子 筛选试验 外源 ,Ca2+ PT 内源 ,Ca2+ KPTT 共同 Ca2+ TT,1、血液凝固时间CT,指血液离体后置试管中，自采血开始至血液凝固所需时间 反映内源性途径凝血功能 参考值： 普通试管法510分钟，硅管法1532分钟,CT延长见于： 血友病 血管性血友病vWD 其
6、它因子如、缺乏、减少（严重肝损） 纤溶亢进或抗凝药物 CT缩短见于 高凝状态（敏感性差，不用）,2、活化部分凝血活酶时间测定,Ca2+,接触因子激活剂磷脂,血浆,反映内源性途径凝血功能,参考值 3340秒， 比正常对照延长10秒以上有意义 临床意义： APTT延长见于甲型血友病和因子、缺乏；监测肝素治疗。 APTT缩短见于DIC、血栓前 APTT交叉纠正试验： 鉴别血友病 不能纠正提示存在抗凝物,组织浸出液(),血浆,Ca2+,反映外源性途径凝血功能,参考值: 1113秒，比正常对照延长3秒以上有意义 通常报告比率PTR和标准化比值INR,临床意义: PT延长见于外源因子缺乏如 和 、缺乏、D
7、IC 、VitK缺乏、肝硬化 肝素或FDP增多 PT缩短见于血栓病、高凝状态 INR是监测口服抗凝剂的首选指标，以INR为2.03.0为宜。,凝血因子诊断试验 4、纤维蛋白原Fg（FIB）测定,仪器法原理： 在受检血浆中加人一定量凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原Fg转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。,结果与意义：定量2-4g/L 增多见于糖尿病、心梗、急性传染病、 肾炎、骨髓瘤、结缔组织病等 减少见于DIC、肝硬化、严重肝损、 原发纤溶亢进,四、抗凝系统检测,1、凝血酶时间TT： 以标准凝血酶裂解受检血浆中纤维蛋白原使形成纤维蛋白，至血浆凝固的时间称为TT。如纤维蛋白原少或存有抗凝物则T
8、T延长。,标准凝血酶,血浆,TT意义：,超过正常对照3秒以上有意义（一般约18秒） TT延长见于低（无）纤维蛋白原症、DIC、有循环抗凝物 ； TT纠正试验： TT延长后加甲苯胺兰纠正 可以纠正见肝素治疗、DIC、SLE， 不可纠正见FDP升高,五、纤溶活性检测,筛选试验有优球蛋白溶解试验、D-D二聚体定性试验、纤维蛋白原降解产物定性测定 诊断试验有纤溶酶原及纤溶酶原激活物测定、3P试验,结果： 血清标本FDP10 mg/L 尿液FDP10 mg/L。 定性均为阴性 FDP（1040 mg/L）见急性静脉血栓、心梗、严重肺炎大手术、恶性肿瘤、休克 FDP（40 mg/L）见于DIC、原发纤溶、
9、溶栓治疗 尿FDP见肾移植排斥反应、肾小球炎等 FDP测定为DIC诊断可靠指标,1、血清（浆）纤维蛋白（原）降解产物测定,2、血浆D-二聚体（D-dimer，DD）测定,方法 胶乳凝集法 ELISA法 参考值 胶乳凝集法为阴性； ELISA法200g/L 临床意义 DD二聚体属FDP一部分，为继发性纤溶亢进检测指标 继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高； 原发性纤溶症为阴性或不升高； 阴性可排除静脉血栓、肺栓塞,3、3P试验,阴性为透明清晰，阳性可见颗粒或纤维网或冻状物,正常为阴性 特异性强、敏感性低 阳性见于DIC早中期，而DIC晚期和原 发纤溶（无FM）为阴性 另外见严重创伤大手术、咯血、
10、恶性肿瘤,3P试验意义：,六、检测项目的选择与应用,常用止凝血筛选项目组合,常规凝血四项 PT，APTT，Fbg，TT 易栓症筛选项目 PC，AT，PS 深静脉血栓 DDimer DIC,ICU/HDU,术前准备的筛选组合 PT，APTT，Fbg，TT， PLT ，D二聚体 AT，VIII:C,1. 一期止血缺陷筛选试验的选择应用,一期止血缺陷是指血管壁和（或）血小板异常所致的出血,2、二期止血缺陷筛选项目选择应用,二期止血缺陷是指凝血障碍和抗凝血物质存在所致的出血性疾病,1）APTT和PT都正常：因子缺乏症、严重肝病、恶性淋巴瘤、白血病、自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血 2）APTT延长伴PT
11、正常：内源凝血途径缺陷血友病、DIC、肝病、口服抗凝剂、vWD,3）APTT正常伴PT延长：外源凝血途径缺陷。因子缺陷症，肝病、DIC、口服抗凝剂 4）APTT和PT都延长：共同途径凝血缺陷。如因子、）和因子缺陷症；肝病、DIC，口服抗凝剂时、肝素治疗,病例:,患者男,12岁,跛行.自幼有出血倾向,轻微创伤后出血难止.否认有皮肤粘膜淤斑淤点现象.查体：左膝关节肿胀。,血液一般检查结果:,RBC 3.010 12/L, HGB 90 g/L, PLT 18010 9/L,其它无异常. 疑诊为？ 试问该进一步做哪些化验检查?,3、DIC实验室诊断,定义 指在某些严重疾病基础上，发生微循环内广泛性纤
12、维蛋白沉积和血小板聚集,并伴有继发性纤维蛋白溶解亢进的 一种临床综合征。,检查项目 DIC判定标准 PC进行性下降 2项增高 Fbg进行性降低或增高 4g/L 3 P 阳性（不敏感） FDP（最敏感）、D-D 增高 PT、APTT 延长或缩短 AT 或PC 活性降低 PLG:Ag （纤溶酶原） 200mg/L :C 50%（肝病必备) ET-1或TM （内皮素） 增高,DIC实验积分评判 5分 显性DIC （3项阳性） 2积分5 ，非显性DIC,重点提示,BT APTT PT TT CRT FDP 3P 试验参考值与临床意义 筛选项目选择 DIC实验诊断,1、血小板减少且功能障碍，BT、CT、APTT、PT结果？ 2、FDP、D-D意义相同与不同点？ 3、实验室诊断DIC的主要依据是什么？ 4、一期止血缺陷的筛选实验有哪几项？ 二期止血缺陷的筛选实验有哪几项？ 5、选择题见网络平台,思考题,
