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1、糖肽类抗菌药物的临床应用,主要内容,一、化学结构 二、作用机制 三、来源及发展进程 四、临床应用,一、糖肽类抗菌药物化学结构,VM B：万古霉素 MDCV 1、2：单脱氯万古霉素 DDCV：双脱氯万古霉素 DESV：单糖万古霉素 AGLUV：无糖万古霉素 CDPM、CDPm： 万古霉素结晶型降解物异构体,Norvancomycin,万古霉素,替考拉宁,二、糖肽类抗菌药物作用机制,糖肽类抗生素的抗菌作用与内酰胺类抗生素的相同，都是通过干扰细菌细胞壁肽聚糖的铰链，从而使细菌细胞发生溶解。 革兰阳性菌的细胞壁是由一厚厚的肽聚糖层构成，其位于细胞质膜（内膜的外侧）；而革兰阴性菌在一薄薄的肽聚糖层外面还
2、有一完整的细胞外膜，其阻止万古霉素和替考拉宁等糖肽类抗生素渗透到肽聚糖层。 因此，这类抗菌药物仅对革兰氏阳性菌有效。,革兰阴性菌和革兰阳性菌的细胞表面结构,替考拉宁的作用机制：单纯抑制细菌细胞壁合成,三、糖肽类抗菌药物来源及发展进程,发现SAU,青霉素,出现PRSA,甲氧西林,出现MRSA,万古霉素,头孢菌素,发现CA-MRSA,出现VISA,出现VRSA,去甲万古霉素,耐甲氧西林葡萄球菌 (MRSA) Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus,如对头孢西丁（甲氧西林、苯唑西林）耐药, 则对青霉素类, 头孢菌素类, 碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂
3、均应报告耐药, 不考虑其体外药敏结果。,美国临床和实验室标准协会(CLSI) 药敏指南,MRCNS - 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 (MRSE) 耐甲氧西林溶血性葡萄球菌 (MRSH),2010 中国 CHINET MRSA分离率: 45.2% MRCNS分离率73.5%,CHINET：中国细菌耐药监测网,朱德妹,汪复, 胡付品等. 2013年中国 CHINET 细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2014, 14（5): 365-374.,CHINET 2013,汪复等. 2013年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2014 14(5):365
4、-374.,MRSA各大医院检出率,四、糖肽类抗菌药物临床应用,主要药代动力学参数,万古霉素的安全性, 摘自 万古霉素临床应用中国专家共识2011,无需常规监测血药浓度,评语 首次监测血药浓度：宜同时监测血药峰、谷浓度；之后如需连续监测：可仅监测谷浓度 3-4个维持剂量：在下一次给药前采集血清谷浓度血样 透析患者：血药浓度监测宜在透析结束后6 h进行 治疗浓度范围：谷浓度10/1520 mg/L；峰浓度 2040 mg/L 可能的中毒浓度为谷浓度10 mg/L，峰浓度50 mg/L 现有证据不支持通过监测万古霉素峰浓度来降低肾毒性发生率, 摘自 万古霉素临床应用中国专家共识2011,最新研究,
5、Guidelines for the prophylaxis and treatment of MRSA infections in the UK(2008) 英国MRSA感染预防和治疗指南,We consider the evidence is that the upper limit of vancomycin pre-dose levels might best be set at 15-20 mg/L,Guidelines for UK practice for the diagnosis and management of MRSA infections presenting in
6、the community (2008) 英国社区MRSA感染的诊断与处理指南,万古霉素谷浓度应为 15-20 mg/L,在万古霉素的治疗过程中（包括长期治疗），使谷浓度精确地维持在10mg/L以上是取得临床治疗成功并有效地防止耐药的最重要的因素之一,-Michael Rybak, Ben Lomaestro, John C. Rotschafer, Robert Moellering Jr., William Craig,Marianne Billeter, Joseph R. Dalovisio, and Donald P. Levine .Therapeutic monitoring o
7、f vancomycin in adult patients. Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98,我院204例糖肽类药物血药浓度监测（2013.82015.5）,病原学送检结果,无临床参考价值的监测,糖肽类药物血药浓度监测结果,选择93例使用糖肽类药物前后监测肾功能的患者，分为肾功能正常、不正常两组，用药前后的血尿素氮、血肌酐检测值差异无统计学意义（p0.05）。,糖肽类药物价格,MRSA经验性, 摘自 万古霉素临床应用中国专家共识2011,万古霉素适应症,对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的感染， 对青霉素过敏的患者及不能使用其他抗生素包括青霉素、头孢菌
8、素类，或使用后治疗无效的葡萄球菌、肠球菌和棒状杆菌、类白喉杆菌属等感染患者，如心内膜炎、骨髓炎、败血症或软组织感染等。 也可用于防治血液透析患者发生的葡萄球菌属所致的动、静脉血分流感染。 本品口服用于治疗由于长期服用广谱抗生素所致难辨梭状杆菌引起的伪膜性结肠炎或葡萄球菌性肠炎。,肾功能正常的患者 推荐用药剂量,初始剂量应根据患者实际体重计算 （1520 mg/kg，q128h） 1 初始负荷剂量 （2530 mg/kg，q128h） 2,1万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）J. 中国新药与临床杂志，2011,30（8）:561-573. 2 万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应
9、用剂量中国专家共识J. 中华传染病杂志，2012,30（11）:641-646.,肌酐清除率随年龄、性别、体重而异，并通过患者血清肌酐值(Ccr)测定，计算而得：,正常CLcr值成人男性 120ml/min,女性 105ml/min。 DREM(dosing in renopathy by easy-to-use maltipliers)系简易算式：,CLcr=CLcr(男)0.85 (女),肾功能不正常的患者,应按肾功能减退程度减量 轻度（CLcr大于5080ml/min） 2/31/2 （Scr123-127umol/L） 中度（CLcr在1050ml/min之间） 1/21/5 （Scr
10、177-442umol/L） 重度（CLcr小于10ml/min ） 1/51/10 （Scr大于442umol/L）,溶媒:糖水 、糖盐水均可 配置： 取灭菌蒸馏水10ml溶解500mg本品，再经稀释至100ml以上 取灭菌蒸馏水20ml溶解1000mg本品再经稀释至200ml以上,替考拉宁适应症,同万古霉素 万古霉素的替代药,替考拉宁给药方法,肾功能正常 麻醉诱导期单剂量静脉注射400 mg。 中度感染，如皮肤和软组织感染、泌尿系统感染、呼吸道感染 ：负荷量 ：第一天400 mg，静脉注射1次。维持量 ：静脉或肌肉注射200 mg，每日1次。 严重感染，如骨和关节感染、败血症、心内膜炎 ：
11、负荷量 ：静脉注射400 mg，每12小时给药1次，连续3次。维持量 ：静脉或肌肉注射400 mg，每日1次。 某些临床情况，如严重烧伤感染或金黄色葡萄球菌心内膜炎病人，替考拉宁维持量可能需要达到12 mg/kg。,替考拉宁给药方法,肾功能异常 肾功能受损患者，前3天仍然按常规剂量，第4天开始根据血药浓度的测定结果调节治疗用量。 疗程第4天的用量 ：轻度肾功能不全者（肌酐清除率在40-60 mL/分），剂量减半，方法是按常规剂量，隔天1次 ；或剂量减半，每天1 次。 严重肾功能不全（肌酐清除率少于40 mL/分或血液透析者），剂量为常规剂量的三分之一。按常规剂量给药，每三天1次 ；或按常规剂量三分之一给药，每天1次。本品不能被血透清除。,谢谢聆听,
